医保报销难抵大病来袭 “病贵命轻”治还是不治

发布时间： 2015-01-05 11:10:35   |  来源： 半月谈   |  责任编辑： 许晴晴

　　保险公司进医院打响“控费战”

　　“一名患者一天不可能用100袋氯化钠注射液。”这是人保健康驻新余市人民医院工作人员李丽巡查患者孙玉辉电子病历后的第一反应，后经医务人员核实，医生开医嘱时误将1写成了100。孙玉辉告诉记者，100袋氯化钠也就300多元，若非保险公司工作人员发现，自己根本意识不到。

　　江西新余是较早将商业保险引入医院和医保的地区。通过市场力量介入医保审核，新余人民医院的三项指标出现明显下降：次均住院费用增幅，从2011年的14.02%下降到2012年的2.9%;每床平均住院日费用增幅，从21.42%下降为6.98%。该院的医保科长万明介绍，这些指标的变化意味着“小病大治”“压床”“大处方”等过度医疗行为得到有效遏制。

　　2008年以前，新余市城镇职工大病保险曾先后与多家商业保险公司合作，但均因为亏损无疾而终。人保健康新余中心支公司副总经理叶丽萌认为，此前商业保险公司仅充当医保部门“出纳”角色，未主动参与医疗费用支出过程管控是导致亏损的主因。

　　如今，商业保险公司驻医院工作人员通过新余市人民医院的HIS系统，可实时查询医生电子处方和医嘱。通过医保部门“医疗保险管理信息系统”，可实时查询全市范围内医疗报销情况，两种方式结合，打通医院和医保部门间的信息壁垒，对医疗费用支出情况进行预警提示，并有针对性实施重点管控。

　　大病保险还需撬动市场力量

　　专家称，目前我国多地试行的大病保险其实质上还是基本医保的一部分——统筹资金来源于基本医保、保障范围是所有参保对象，这种“普惠制”的大病保险并没有考虑商业风险系数，并不能算真正意义上的市场化运作的商业保险模式。

　　在调研中，记者发现，有的地方背离了“风险共担”的政策导向，保险公司“保本微利”的目标难以实现，影响到制度的可持续性;有的干部担心筹资标准过低，资金总量有限，影响到财务运行的可持续性;有商业保险公司认为与医院之间的诊疗信息共享程度偏低，影响到医疗资源的合理分配和可持续利用。

　　中国人民财产保险股份有限公司青海省分公司副总经理杨小钊说，仅从大病保险业务来看，目前公司无利润，只有亏损的可能性。青海省地广人稀，边远农牧区服务网点建设的一次性投入支出不算，仅仅日常耗材和人员工资靠4%的服务费都不足以抵补。而且，根据协议规定，如果有结余的基金，要进入基金池用于提高保障水平或滚存到下年度，如果“赔穿了”，超出部分由保险公司和政府均担。长此以往，势必影响保险公司的积极性。

　　中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心副主任杜创认为，从商业保险机构本身来说，商业保险市场是开放竞争市场，商业保险公司最重要的竞争力，来源于专业风险管理评估能力和优质服务。在公开、透明的市场竞争机制下，为实现更多的市场占有率，在与市场对手的竞争中形成优势，就会倒逼保险公司不断提高专业能力，不断完善服务水平。