医责险：如何在博弈中合力推进

发布时间： 2014-07-25 09:32:00   |  来源： 健康报   |  责任编辑： 许晴晴

　　保险公司：应理解保险“大数法则”

　　作为医责险承保方，商业保险公司按理说肯定是要营利的，谁也不愿意赔本赚吆喝。然而，多家保险公司都对记者表示，起码从目前情况来看，医责险还是一个亏损业务，对于保险公司来讲，大家都想做，又都不敢做。

　　医疗机构都想低缴费高赔付

　　北京市是较早探索医责险的地区。从1998年开始，北京市的个别医院就开始了尝试。到2005年，在北京市卫生局、市保监局的推动下，通过招标形式，最终确定了两家保险公司进行全市统保。目前，中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司承保了500多家医疗机构，占全市80%的市场份额。

　　中财保责任险营业部总经理许虹对记者说，目前，北京市二级以上公立医疗机构已有80%参保，应该说覆盖面并不低，保险公司收取的保费和支付的赔付款基本上也是平衡的。但对于保险公司来讲，不能只算简单赔付率，还要算综合赔付率。保险公司要缴纳营业税，还有人力成本、服务成本，10年算下来，保费基本都用于赔付了。

　　对于医疗机构缺乏参保积极性的问题，中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司李文斌认为，如果每家医院都站在自己的角度算账，肯定是有的赚、有的亏。然而，保险必须遵循“大数法则”，如果所有投保机构都希望出的少、赔的多，那么保险公司根本没有办法开展业务了。

　　许虹则希望参保医疗机构能理解保险的费率调整机制。她说，对于第一年投保的医疗机构肯定要按照标准费率来投保，如果一年运行下来发现，这家医疗机构的赔付率明显低于同类医院，那么第二年保险公司会下调保费，相反有些医院就要多缴保费，从而实现保费的变相调节管理功能。

　　多位保险从业者都认为，评判医责险是否起了作用，不能仅仅看赔付率，还要看这一机制是不是有效缓解了医疗机构所承担的医疗纠纷压力，是不是将现在患者大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔的不公平解决方式，引导到通过第三方平台、都按同一标准加以赔偿的理性、合理、依法的解决途径上来了。

　　保险精算还缺乏明确依据

　　在福建省福州市，医责险采取的是医疗风险互助金方式。据中国人寿保险公司福州市分公司总经理助理任建国介绍，福州市的10家省属医疗机构各自打包支付一定的费用，由保险公司建立医疗事故赔付基金，出现医疗纠纷，各家医院从各自费用中提取赔偿金，余款滚存到下一年度。保险公司只是按照业务量，收取一定的管理费用。从理论上来讲，各级医院赔付的还是自己的钱，只不过有了保险公司介入、参与协调。

　　按照医责险的赔付标准，发生医疗事故必须给予赔偿，对于医疗机构和医生没有责任的医疗意外，则不予赔付。任建国告诉记者，在实际操作中，由于医疗行为本身技术含量高，究竟是意外还是事故，很难直接区分出来。如果是医疗事故，院方不愿意承担，希望向医疗意外方向靠拢。如果是医疗意外，患者不愿意相信。由医疗纠纷人民调解委员会调解，由于鉴定专家本身也是医生，患者又不信服。造成的结果是，即便卫生计生部门有明确的赔付标准，在实际赔付中也往往难以实现。

　　任建国认为，如果人民调解起不到应有的作用，最后医患双方还是要通过协商、谈判、赔钱了事，必然会导致实际赔付率和官方标准有偏差，比如有的患者因为拔牙引起感染，可能会赔付2万多元，而有的医疗事故造成患者死亡，也不过赔上几万元。对于保险公司来说，一个险种可能盈利也可能亏钱，但理赔必须有一个客观的标准。

　　精算是保险的另一个重要机制，任建国对记者说，保险公司必须通过采集基础数据，测算出承保的费率，进而通过数据的不断积累，精算出盈亏的平衡点。但目前从全国来看，各地都没有明确的数据，即便有数据也让人不踏实。做不到精算，怎么才能实现保本微利？

　　让患者货比三家要不得

　　按照卫生计生部门“三调解一保险”的医疗风险分担机制，索赔1万元以上的，必须通过人民调解或诉讼方式加以解决。但在现实的赔付中，很多患者要么不信任第三方调解，要么嫌等待时间过长，往往还是会回到医疗机构，试图通过各种方式实现私了。

　　一位保险公司工作人员对记者说，如果医院顶不住压力、守不住这条红线，患者对保险赔付不满意后，医院还是赔了钱，那么不仅不利于整个机制的建立，反倒让患者货比三家，“饭一夹生”就更难处理了。

　　要将医疗纠纷移出医院，这位保险人员认为，不仅需要患者对第三方调解给予理解和支持，还应该减少医院的医疗纠纷决策权，达到一定数额的赔偿就不能私了。要让患者知道，再哭再闹从医院是拿不到钱的，从而将医疗纠纷处理机制化，将大家都引导到合法的解决途径中来。

　　对于走司法诉讼途径的医疗纠纷，这位保险人员认为，司法部门作出的调解和判决总给人一种和稀泥的感觉。对于究竟是医疗纠纷还是医疗事故、医疗机构到底应承担多少责任，如果司法部门都不能有所坚持，那么医责险也难以实现合理赔付。

　　建议：承保方应有准入和退出标准

　　一位保险人士对记者说，随着医责险的推行力度加大，想要进入这个领域的保险公司肯定会越来越多，由于我国现在主要还是医疗机构投保，相对于人数众多的医务人员来说，数量毕竟有限，要充分发挥保险的大数法则，政府对保险公司应该设定一定的准入标准。

　　许虹认为，对于在承保过程中，出现不能履行责任等问题的保险公司，也应该有退出机制，否则大家都来比谁的保费低，而不是看谁的保障程度高，出现恶性竞争，最终导致服务不能保障，不利于医责险的健康发展。

　　对于第三方调解机制，任建国建议，卫生计生、司法等部门必须采取强有力的手段维护医疗纠纷的理赔标准，杜绝现在普遍存在的“拍脑袋”式赔付。要引导患者走正规途径，严格按照事实赔付，而不是比谁的胳膊粗。

　　一些保险人士建议，司法部门应该增加法律的权威性和执行力，对于医疗机构没有责任的，就不应该责成医院支付救济金，应该帮助患者提高对医疗风险的认识，让老百姓意识到，有些风险患方不得不有所承担。如果医疗机构确有过错，特别是严重过失，应该加大惩罚力度，适当时候甚至应该支付惩罚性赔偿。