医责险：如何在博弈中合力推进

发布时间： 2014-07-25 09:32:00   |  来源： 健康报   |  责任编辑： 许晴晴

　　在医患纠纷日益成为全国焦点的时候，作为“三调解一保险”医疗风险分担机制中的重要一环，医疗责任保险正在被寄予更多期待。医责险在我国已经历10余年的推行，为什么在操作过程中，会出现叫好不叫座的现象？医疗机构、保险公司等各参与方究竟遭遇了哪些困难和挑战，对于国家卫生计生委等5部门联合发布的《关于加强医疗责任保险工作的意见》提出的医疗机构应保尽保、保险公司保本微利等多项目标，他们又有哪些期盼和建议？

　　医疗机构：期待保险机制更好分担风险

　　为了进一步推进医责险，7月11日，国家卫生计生委等5部门联合发布《关于加强医疗责任保险工作的意见》提出，到明年年底前，全国三级公立医院全部参保、二级公立医院参保率要达到90%以上的全新目标，使医责险的实施具有明显的强制色彩。

　　作为在国外已经相当成熟的险种，医责险尚未受到我国医疗机构和医生的热捧。是什么因素影响了医方作为投保方的认知和认同，在他们眼中，推行医责险面临哪些障碍？

　　保险费率偏高 赔付数额太少

　　在5部门联合推进医责险文件发布不久，记者在河北省采访时，正巧遇到一位三甲医院院长接到卫生计生部门打来要求他参保的电话，言词拒绝之后，这位院长对记者说，该院每年处理医疗纠纷的费用不过80多万元，而参保起码要交百万元以上。纠纷在院内处理，自己好管控，交给了别人，能不能保证公允？

　　采访中，记者发现，多家三级医院管理者都表示，医责险的保费总会多于医院自己处理医疗纠纷的金额，而大医院本身就具备自担风险的能力，这样一来，医院投保就会显得不划算。而且，保险公司理赔的金额一般也会低于医院交纳的保险费。这样的现实，降低了不少医院的投保意愿。

　　天津市第一中心医院医务处副处长王燕说：“医院从2009年加入医责险，保险费由医院缴纳。保险公司基准保费依据医疗机构类型、病床数量、医护人员数量确定，并参照赔偿限额、赔付情况等费率因子进行调整，第二年在扣除税费、运行成本后与相关系数相乘，得出的保费数额基本都要高于前一年。”

　　据了解，该院2009年的保费数额是132万元，到2014年已达到294万元，平均下来，保险公司理赔的金额一般只占医院交纳保费的50%~60%。“就这几年运行下来的感觉，如果赔付率达到70%的话，医院下一年的保费就要上扬了。”王燕说。

　　也有医院管理者表示，由于医责险发展历史较短，各方都缺乏数据积累，这导致仅根据医院床位、医务人员数量收取保费，不能完全根据医院的管理水平、技术水平、医务人员素质、科室不同、手术类型不同制定差别费率。保险公司从自身经营的安全性、稳健性角度考虑，厘定偏高的保险费率，挫伤了医院投保的积极性。

　　保险服务水平有待提升

　　医疗责任保险险种设计不够完善和服务不到位、理赔手续繁琐，也是影响到医疗机构参加医责险积极性的因素之一。

　　天津市一家三级医院医务处相关负责人告诉记者，每一例纠纷赔付完成后，保险公司都要将案件归档，因此保险公司需要医院多次提供医疗机构执业许可证、副本、法人代表、组织代码以及案件本身材料等。她认为，除了案件本身材料外，其他共性的证明和材料等完全可以统一提供。“这一现象在今年已经得到改变。”该负责人说。

　　北京市某三级医院相关人员告诉记者，在北京，医责险有两套并行方案供医疗机构自主选择，一是按上一年费率标准承保剔除死亡赔偿金的医疗执业风险，二是合理调整费率水平承保包含死亡赔偿金在内的医疗执业风险。“剔除死亡赔偿金的方案，医疗机构需要缴纳的保费较少，死亡赔偿金则需要医院自己负担，而许多因为患者死亡而引起的医疗纠纷中，这部分花费是赔偿的‘大头’。而选择另一套保险方案，则需医院多交不少保费。”该人员告诉记者，在赔付细节中，保险公司还设计有不少免赔条款，这也在一定程度上损伤了医方利益。

　　王燕表示，保险费用的增长还涉及未决案件保费重复计算的问题。“保险公司在计算医疗机构某一年度的保费时，会包含已决和未决案件。由于年度未决案件赔付数额未定，就需要保险公司预估后续保险理赔费。这其中，未决赔付的估算存在模糊空间，如果估算得高，必然导致下一年续保系数的上扬。”王燕说，此外，未决案件在上一年已经计算过一次，而这些案件得以赔付后，又会被作为已决案件重复计算，这样的计算方法是否合理，还需要与保险公司进一步沟通。

　　保险运行机制未完全捋顺

　　国家卫生计生委在加强医疗责任保险工作电视电话会议中强调，要做好保险理赔和医疗纠纷调解的衔接，二者互为补充、互相促进。而事实上，医疗纠纷调处机制也尚未在各地得到很好落实。

　　按照相关规定，对于患方索赔1万元以下的，可通过医患双方协商解决；索赔1万元以上的，应通过人民调解或诉讼方式予以解决。调解委员会主持达成的医疗纠纷人民调解协议书，作为医疗责任保险理赔依据，医疗责任保险机构依约赔偿。

　　某大型三甲医院医务处相关负责人告诉记者，依约赔偿的实际情况是，保险机构在理赔时，并不完全按照调解协议书来。这种保险理赔与医疗纠纷调解程序的脱节，也影响到医院投保意愿。

　　该负责人认为，保险理赔如果和纠纷调解衔接不好，就会失去其在处理医疗纠纷链条中的作用，保险机制若仅仅沦为一种赔付支付方式，就会失去对医院的吸引力。“医院投保医责险，必然要支付税费以及保险机构的运行成本。而医院本身也可以进行纠纷赔付。同样都可以支付赔偿，医院为什么要花钱去养保险公司的人？”

　　建议：保费和盈利应有调节机制

　　天津市第三中心医院副院长李强对记者说，目前，天津市正在争取能否减少医责险的税费支出和保险机构盈利。

　　据了解，天津市在推行医责险伊始，就建立了由原卫生局、司法局、保监局等7部门组成的医疗纠纷处置工作联席会议制度，联席会议办公室主任委员正是由李强兼任。她认为，在医疗机构所缴纳的保费中，有12%的费用要用做支出，再加上税费，会大大降低综合赔付率。

　　李强建议，目前医责险的保费都是按照商业保险来计算的，考虑到医疗机构的公益性，应适当减少保险机构盈利，适当降低保险费用。

　　对医疗机构尤其是中小型医疗机构来说，医疗责任险保费是笔不小的投入，而目前，这部分投入完全由医疗机构承担。采访中，一些基层医疗机构的管理者提出，希望政府适当对保费给予资金或政策投入，以减轻医疗机构的负担。

　　一些受访者认为，在我国不少开展医责险的地区，参保保险公司仍由政府指定，即使部分地区允许其他保险公司参与，因其专业性、复杂性及相关人才的缺乏，能否盈利仍是未知数，保险公司参与积极性不高。因此，应放开医疗责任保险市场，引入竞争机制，这样也更有利于保险机构提升整体服务水平。