肝细胞癌放射治疗的适应症优化与疗效提升策略
发布时间： 2025-04-25 15:29:08 | 来源： 中国网健康 | 责任编辑： 曹洋
肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2022年我国肝癌新发病例约36.77万例，死亡病例约31.65万例，其发病人数位列我国新发癌症中的第四位，死亡人数位居第二位，死亡率位居第二位。自2008年，我国肝癌5年相关生存率并未显著提升，且近几年在所有癌症中位列倒数，不到15%，已经严重威胁我国人民生命健康。
原发性肝癌主要由肝细胞癌和肝内胆管细胞癌组成，肝细胞癌占原发性肝癌75%-85%以上（平常说的肝癌及本文所讲指的是肝细胞癌）。肝癌发生与肝炎病毒、肝硬化、脂肪肝和糖尿病、与酒精及黄曲霉素暴露密切相关；慢性乙型病毒性肝炎感染是我国肝细胞癌的最主要病因，其中每年3%~6%乙肝病毒性肝炎肝硬化患者发生癌变。
肝癌的首选治疗是手术切除，但由于肝癌的症状隐匿，发病位置多变，很多患者确诊时多处于中晚期，已经错过了可以手术的时机；也有部分患者由于身体的基础疾病导致的无法行手术切除的情况。此时，除了大众熟知的手术、射频、介入及靶向免疫治疗之外，放射治疗也是肝癌治疗中一个重要的手段。它采取无创的方式利用放射线来杀死肿瘤细胞，也可以联合其他治疗手段来提高肿瘤的控制率。
在上世纪90年代以前，受传统放疗技术制约，肝癌放疗效果差，副作用明显，因此人们产生了一种“肝癌对放疗不敏感”的固有偏见。随着三维适形放射治疗、调强放射治疗、图像引导放射治疗、立体定向放射治疗等现代放疗技术的进步及肝癌精准放疗的推广应用，放射治疗越来越成为肝癌综合治疗的重要治疗手段之一，已经有越来越多的肝癌患者从放疗中获益。
放射治疗分为外放射治疗和内放射治疗。外放射治疗是利用放疗设备产生的射线(光子或粒子)从体外进入体内对肿瘤照射。内放射治疗是利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内。肝癌对放射敏感，中等剂量的放疗，就可以获得较好的肿瘤缓解率。
关于外放射治疗
（1）外放射治疗的适应症
1.不适于手术或不愿手术的小肝癌患者，可行立体定向放射治疗；
2.中晚期肝癌，TACE联合放疗可达到联合增效的作用；
3.切缘阳性或切缘不足的肝癌患者术后放疗可改善生存；
4.一部分无法手术切除的肝癌患者，可通过放疗缩瘤降期，转化为可切除；
5.肝癌合并门脉癌栓或腹腔淋巴结转移的减瘤放疗；
6.晚期已出现远处转移者，可行姑息放疗。
（2）外放射治疗的禁忌症
1.肝内病灶广泛弥漫分布；
2.一般体力情况差；
3.肝功能为Child-Pugh C级；
4.既往同一部位放疗史（要评估周围危及器官的耐受情况）；
5.合并严重的内科基础疾病；
6.预计不能安全实施放疗。
关于肝癌放疗的时长
肝癌放疗的时长，通常需要考量肿瘤的大小、数量、位置，放疗目的，放疗技术及照射剂量、周围危及器官的剂量限制等一系列的情况来制定放疗计划：立体定向放射治疗（射波刀），一般治疗3-5次，每次治疗时间约30分钟；常规分割放疗，一般治疗25-30次，每次治疗时间约3-5分钟。具体的放疗时长会因患者的个体化情况有所差异，放疗疗程短不代表治疗效果差；放疗时间长疗程长，也不代表会出现更严重的副作用。
关于肝癌放疗的并发症
放疗是无创的治疗，相对化疗而言，放疗还是局部治疗，其副作用仅为化疗的1/3左右。常见的急性并发症：牙龈出血（血小板减少导致）、发热（白细胞减少引发感染）、贫血，疲乏，恶心呕吐，厌食腹泻、肝功能损伤等，治疗上以对症治疗为主，多数急性不良反应在治疗后可以恢复。
放射性肝病是外放射治疗的剂量限制性毒性反应，一旦发生死亡率较高；可分为典型性和非典型性两种，表现为碱性磷酸酶升高、肝功能下降等。因此在制定放疗计划前要充分评估患者的肝脏基础情况，制定出恰当的放疗方案，以尽量避免放射性肝病的发生。
关于肝癌放疗的疗效评估
肝脏增强CT和(或)肝脏动态增强MRI扫描常用来评价肝癌放疗后的疗效：早期(3周~3个月)肿瘤多为凝固坏死，缩小缓慢，疗效评价多为稳定;放疗后期(约3~6个月后)，瘤坏死被逐渐吸收表现为肿瘤明显缩小，可平均缩小36%以上，肿瘤动脉期强化显著降低或不强化。同时结合肿瘤标记物的变化来综合评估。
关于肝癌放疗过程的注意事项
1、注意温热细软易消化饮食，避免烟酒、辛辣、生冷及过硬食物的刺激。
2、慢性乙型肝炎患者放疗期间需持续规范抗病毒治疗，不建议擅自停药。
3、保持放射区域皮肤清洁干燥，防止破损感染，局部忌用肥皂、沐浴露等化学制剂，避免用粗毛巾摩擦擦拭。
4、平时注意练习平静均匀的呼吸动度，避免放疗过程中过深或过浅的呼吸。
5、按照医生要求，每周监测血常规和肝功，保持良好心态和优质睡眠，争取好的治疗效果。
关于内放射治疗
内放射治疗是肝癌局部治疗的一种方法，包括钇-90微球疗法、碘-131单克隆抗体、放射性碘化油、碘-131粒子植入等。通过植入或注射的方式直接作用于肿瘤内部。这种方法可以用于术后复发或残留肝癌病灶的治疗，有助于降低局部复发率，改善患者生存。
总的来说，肝癌的放射治疗是一种有效的治疗手段，尤其适用于无法接受手术切除的患者。在选择放疗时，应考虑肿瘤的大小、位置、以及患者的整体状况，同时密切监测放疗带来的副作用和并发症。（海大第三附属医院东方肝胆外科医院肿瘤放疗中心 李铁华）