首康医疗集团携手阳曲县共创县域慢病管理新模式
发布时间： 2025-03-17 11:22:30 | 来源： 中国网健康 | 责任编辑： 曹洋
近年来，随着人口老龄化进程的加速和居民生活方式的改变，慢性病已成为威胁我国居民健康的主要公共卫生问题。为了有效应对这一挑战，阳曲县在国家政策的指引下，积极推进医疗健康供给侧结构性改革，探索建立了“五早两防+四师共管”的慢病防控新模式。这一模式的成功实践不仅显著提升了县域慢病防控水平，也为全国同类地区提供了可借鉴、可复制的经验。
一、阳曲慢病防控荣登2024年度健康十大新举措
2025年开年伊始，由国家卫生健康委体制改革司指导，健康报社、《中国卫生》杂志社主办的年度“推进医改、服务百姓健康十大新举措”推介结果张榜。阳曲县“创新慢病综合防控，推进医疗健康供给侧结构性改革”的医改为民生动实践，入选2024年度健康十大新举措。
这一成果和荣誉的获得，是对阳曲县人民政府、阳曲县卫健委、阳曲县医疗集团、首康医疗集团等多方政企协同、深度参与，多年来在慢性病防控领域不懈努力和显著成效的肯定，也进一步激发了各方深化医改、推动慢性病防控工作的动力和信心；同时，也为全国慢性病管理领域的探索和实践提供了有力的支持和鼓舞。通过创新性的慢病管理模式，阳曲县不仅提高了本地居民的生活质量和健康水平，还为其他地区提供了宝贵的经验参考，促进了全国范围内慢性病防控工作的进步和发展。
二、阳曲县慢病防控模式的构建与实践
阳曲县慢病防控模式的构建基于“1+2+3”顶层设计，引领慢病防控的新方向。首先，明确了一个核心目标：以慢病防控深化县域医改。作为山西省第一批医改试点县，阳曲县始终坚持以人民健康为中心的发展理念，积极推进县乡医疗一体化改革。通过组建阳曲县医疗集团，建设医疗服务、公共卫生服务“一张网”，打造了“县域医疗一体化信息平台”，实现了医疗资源的配置优化和共享。在此基础上，阳曲县进一步深化医改，成功申报公立医院改革与高质量发展示范项目，并研发了县域慢病管理“健康阳曲平台”，创新实施了“县乡一体化慢病管理模式”，为慢病防控工作提供了坚实的保障。
其次，厘清了两个关键问题：“谁来管”和“怎么管”。在慢病防控工作中，阳曲县政府主导规划和协调，县卫生健康局负责具体政策制定和执行，县医疗集团提供专业服务和技术支持，形成了政府、医疗机构、社会力量和居民多方参与的慢病防控格局。同时，在国家提倡的“早发现、早诊断、早治疗”模式基础上，阳曲县创新提出了“五早两防”管理模式，即在“三早”基础上加入“早干预、早管理”两方面工作，以及针对高危人群进行健康干预（防致病）和对患者实行全生命周期健康管理（防大病）的“两防”策略。这一模式的实施，有效地提升了慢病防控的针对性和实效性。
最后，实施了三大措施：建设规范化县域慢病管理中心、加强慢病分级诊疗模式建设和推进慢病防控与科研有效融合。为进一步提升慢病防控水平，阳曲县率先开展慢阻肺管理，建立健全患者健康档案；完善高血压、糖尿病管理体系；提高癌症等重大慢病早防早治能力。同时，构建了“指导专家+县级医院医生+基层医生+AI”医生团队，打造了“以县级医院为指导、乡镇卫生院为中心、村卫生室为基础”的慢病三级防治网络，实现了慢病“防-控-诊-治-管”一体化服务链条。此外，阳曲县引入国家实验室、国家临床医学研究中心等科研机构，建立慢病研究协作网络，为慢病防控提供了有力的科技支撑。
通过这些措施，阳曲县不仅有效解决了慢病防控中的关键难题，还为全国其他地区的慢病管理工作树立了典范。该模式的成功实践证明，只有政府、医疗机构和社会各界共同努力，才能实现慢性病的有效管理和控制，从而提升居民的整体健康水平。
三、慢病防控的具体做法与成效
阳曲县在慢病防控方面的具体做法与成效主要体现在以下几个方面：
首先，阳曲县建立了由县委县政府领导、县卫健局牵头、医保系统配合、县级医院主导业务的“大网格”，以及乡镇卫生院、村卫生室与村民健康自治小组具体落实的“小网格”。这一组织架构确保了慢病防控工作的顺利开展和有效落实。同时，全面落实“五早两防”管理模式，创造性地打造了村民健康自治小组，将原先难以触及的乡村健康角落纳入管理体系，形成了“政府主导力度强劲+县乡村民四级联动”的慢病管理格局。
其次，阳曲县注重精准施策和技术服务能力的提升。依据慢病数据和域外就医病种排名，精准分析域外就医的病种、病因、病情，有针对性地提高专科服务能力。例如，针对高血压、糖尿病等常见慢病，建立了多病种管理小组，并通过县级医院专家定期下沉帮扶基层的“巡回医疗”机制，提升基层慢病诊疗能力。同时，开展了慢病精准筛查，扩充了呼吸系统疾病、神经系统疾病、癌症早期的慢病档案，为慢病防控提供了更加全面和准确的数据支持。
第三，阳曲县积极对接“国家队”，引入优质医疗资源和技术。依托县域慢病大数据吸引力，与广州实验室钟南山院士团队签订10年呼吸慢病队列研究合作协议，与国家神经系统疾病临床医学研究中心（北京天坛医院）挂牌成立阳曲分中心并合作卒中慢病队列，与复旦大学上海医学院合作中老年人群认知障碍队列，与同济大学附属同济医院合作快速眼动睡眠期行为障碍队列等。通过引入“国家队”、“山西省队”，实现了优质专家服务精准下沉，让患者在县里就能获得危重症诊疗服务。此外，积极开展新技术新项目，不断提升医疗服务能力和水平。
第四，阳曲县注重数智赋能和信息化建设。作为国内领先的智慧医疗解决方案提供商，首康医疗集团为阳曲县搭建了“健康阳曲平台”，融合公卫系统、医保系统、基层医生工作站系统等多个平台医疗数据，形成了“村医-乡医-县医-分管院长”监管权限架构，实时监测县域慢病的在管人数、未纳入管理原因、人员慢病指标情况等。平台业务覆盖慢病监管、县级医院和基层医院慢病管理联动、家庭医生慢病随访、患者就诊预约、家属监督管理等多方面。群众和慢病患者可通过平台实现挂号、缴费、查询检查结果等便捷功能，还可以享受远程医疗服务，有效提升了慢病防控的信息化水平和效率质量。
健康阳曲平台：用户端微信小程序
健康阳曲平台：医生端APP
健康阳曲平台：慢病筛查服务
健康阳曲平台：AI辅助及转诊管理服务
健康阳曲平台：慢病管理服务
最后，阳曲县优化流程，实施常态化慢病“筛、转、管、研”。结合基本公卫服务，在乡村、社区、人流聚集地设立筛查点，居民只需扫描预约二维码即可完成预约，就近到筛查点进行筛查。通过智能辅诊建议判定是否需要转诊，确诊的慢病患者将被转诊到县级医院，并办理慢病医保手续，提供相应治疗和管理服务。出院后，患者纳入“县、乡、村、村民健康自治小组”四级服务管理体系内，接受长期跟踪随访和健康教育。同时，与科研机构合作开展呼吸、心脑血管、癌症等慢病队列研究项目，为慢病管理持续开展提供更多支持和保障。
通过这些具体做法，阳曲县在慢病防控方面取得了显著成效。高血压、糖尿病患者的规范管理率稳步提升，慢阻肺健康管理先行融入基本公卫，诊疗费用显著降低，群众就医满意度有效提升。典型案例展示了慢病筛查和分级转诊制度的有效性，彰显了阳曲县在慢病管理方面的专业水平和人文关怀。阳曲县的成功经验为全国其他地区提供了宝贵的借鉴和启示，推动了慢性病防控事业的发展。
四、工作成效与亮点
阳曲县慢病防控模式取得了一系列令人瞩目的成效和亮点，具体表现在以下几个方面：
首先，高血压、糖尿病的规范管理率得到了显著提升。截至2024年12月，阳曲县更新了12万居民的健康档案，建档率达96.17%。高血压患者规范管理率从2019年的76.27%上升至2024年的85.17%，糖尿病患者规范管理率则从70.22%升至79.62%。糖尿病控制率达到60.22%，而高血压控制率为74.93%。这些数据均远高于省市平均水平，显示了阳曲县在慢性病管理上的卓越表现。
其次，在慢阻肺健康管理方面，阳曲县也率先取得了显著成效。早在2023年，阳曲县就启动了慢阻肺重点管理项目，在全县范围内进行了大规模慢阻肺筛查。截至2024年12月，共完成了20,412例筛查，其中肺功能检测异常率为12.25%。慢阻肺检出率为9.5%，在40岁及以上人群中检出率为11.53%，而在60岁及以上人群中则高达19.44%。哮喘检出率为8.81%，40岁及以上人群中为9.82%，60岁及以上人群中为12.41%。肺结节检出率为22%。这些数据不仅为慢阻肺患者提供了及时有效的治疗和管理服务，也为基本公共卫生服务体系的完善提供了有力支持。
第三，通过实施慢病防控措施和优化医疗服务流程，阳曲县有效降低了诊疗费用并提升了群众就医满意度。2024年前三季度，县医院门诊次均费用降至191.49元/人次，同比减少了24.85元；出院患者次均费用降至5388.8元，同比减少了469.97元。这一变化显著减轻了患者的经济负担，提高了就医满意度。同时，阳曲县还注重加强医患沟通和健康教育等工作，进一步提升了群众对医疗服务的满意度和信任度。
第四，阳曲县慢病管理的典型案例充分展示了其显著成效。例如，王阿姨在慢病健康筛查中通过CT检查发现了疑似肺部恶性病变并得到了及时有效的治疗；彭女士在慢阻肺筛查中确诊并接受了规范治疗和管理服务。这两个案例不仅体现了阳曲县慢病筛查和分级转诊制度的有效性，也展示了阳曲县在慢病管理方面的专业水平和人文关怀。
阳曲县慢病防控模式的成功实施，不仅提高了当地居民的健康管理水平，还显著降低了慢性病的发生率和死亡率，减轻了患者的经济负担，提升了整体生活质量。这些成果为全国其他地区提供了宝贵的经验参考，促进了慢性病防控工作的不断进步和发展。
五、经验启示与未来展望
阳曲县慢性病综合防控工作的成功，离不开一系列关键因素的共同作用。首先是政府的主导地位。阳曲县政府高度重视慢性病防控工作，将其纳入县域经济社会发展规划，并加大政策支持和资金投入。这种强有力的政府支持为慢性病防控工作奠定了坚实的基础，确保了各项措施能够顺利实施。
再次，阳曲县在慢性病防控工作中提出了创新性的“五早两防”管理模式，即在国家提倡的“早发现、早诊断、早治疗”的基础上增加了“早干预、早管理”，同时针对高危人群进行健康宣教的生活方式干预（防致病）和对患者实行全生命周期健康管理（防大病）。这种创新模式不仅提高了慢性病的防控效果，还降低了发病率和死亡率，为慢性病管理带来了新的思路和方法。
信息化建设也是阳曲县慢性病防控工作的重要组成部分。通过建立“健康阳曲平台”，阳曲县整合了公卫系统、医保系统、基层医生工作站系统等多个平台的医疗数据，实现了患者信息的实时共享和动态管理。在慢病管理中引入首康医疗机构图“晋康med-go AI辅诊”，AI可结合居民健康档案、标准化问诊、标准化筛查等检查报告，给出标准化诊断、检查、用药建议等综合性分析，为基层提供全方位、标准化、高效率的诊疗建议，实现诊断、治疗、管理、分级诊疗的标准化，方便了基层医护。“健康阳曲平台”不仅为精准施策提供了有力支持，也大大提高了就医效率和满意度。此外，群众和慢病患者可以通过平台实现挂号、缴费、查询检查结果等便捷功能，享受远程医疗服务，极大地改善了患者的就医体验。
健康阳曲平台：“晋康med-go AI辅诊”
四级联动网格化管理是阳曲县慢性病防控工作的另一大特色。通过建立由县委县政府领导、县卫健局牵头、医保系统配合、县级医院主导业务的“大网格”，以及乡镇卫生院、村卫生室与村民健康自治小组具体落实的“小网格”，明确了各级医疗机构和管理责任人的职责和任务，实现了从政府到乡村的全方位管理和服务。这种管理模式有效运行，确保了慢性病防控工作的顺利开展和取得实效。
此外，阳曲县积极推进慢性病防控与科研的有效融合，通过与“国家队”科研机构的合作，引进先进的慢性病防控技术和理念，不断提升县域慢性病防控的技术水平和管理能力。这种科研合作不仅为慢性病防控提供了技术支持，还为慢性病防控的可持续、常态化开展提供了有力保障。
未来，首康医疗集团将携手阳曲县将继续深化“县乡一体化慢性病管理模式”，进一步扩大慢性病病种覆盖范围，强化县域外就医缺失学科和慢性病筛查后集中的病种学科建设。同时，加快推进集医疗、教学、科研于一体的慢性病管理中心建设进程，计划建立县域自然人群健康队列中心，引入更多的临床科研等医疗项目，为更多患者提供优质的慢性病管理服务，为慢性病管理提供更加精准和个性化的策略，确保慢性病防控工作的精准性和可持续性。