打好慢病管理“持久战”，如何利用信息化助力实现“基层自强”？
发布时间： 2024-12-23 15:14:04 | 来源： 中国网健康 | 责任编辑： 曹洋
随着人口老龄化趋势的日益显著，健康管理与养老问题已成为当下社会各界关注的焦点。今年12月4日,国家卫生健康委等四部门联合发布《关于深化医疗卫生机构与养老机构协议合作的通知》,支持养老机构与医疗卫生机构开展协议合作。“通知”鼓励基层医疗卫生机构与其他类型的医疗机构（如综合医院、中医医院、专科医院等）开展多层次的协议合作，进一步整合资源，满足老年人更高层次的医疗需求。
让老年群体更有“医”靠,完善健康卫生服务体系，尤其是强化基层医疗服务能力显得至关重要。在当下分级诊疗管理体系下，慢性病防治和健康管理的重点和核心环节在基层，随着“强基层”政策号召以及助力“银发经济”相关政策红利的释放，如何在着力保障养老、医疗服务供给的同时做好医院运营管理，成为各级医疗机构共同关注和探讨的话题。
“银发”浪潮催生健康管理需求。近日，“银发经济”成为全社会关注的热词之一。根据灼识咨询发布的报告,2020年中国65岁及以上人口已达约2亿人,预计2040年这一比例将超过26%。从需求端看，银发经济发展正当其时，如何满足“银发族”潜在的健康管理需求，更成为“银发经济”发展中的首要命题。
随着我国人口老龄化趋势不断加深，以糖尿病为代表的慢病患病人数正不断攀升。数据显示,我国60岁及以上中老年人群中约75%至少患有1种慢性病,43%存在多病共存的情况,慢性疾病正逐渐成为国民健康的主要威胁。慢病长期管理不达标可能引发多种并发症，这不仅对患者的健康构成威胁，也给患者家庭以及社会带来日益沉重的医疗负担。
在此背景下，基层作为慢病防治、医防融合的主战场，正被赋予更多价值和使命，加强基层专科建设,优化慢病管理也是基层医院探索强基层发展的路径之一。以糖尿病为例，我国卫生部门正聚焦糖尿病的“防”“治”两端，着力提升基层公共医疗卫生服务水平。制定《县域糖尿病分级诊疗技术方案》、发布《健康中国行动—糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》、建设国家慢性病防控示范区、推广国家标准化代谢性疾病管理中心……在“十四五”国民健康规划中，相关部门也特别提到要强化医防融合，依托基本公共卫生服务，以高血压和2型糖尿病为切入点，实施城乡社区慢病医防融合提升工程。
如何给基层慢病管理工作赋能提效,真正在基层实现防治结合、慢病管理模式可持续发展,最大的难点之一，在于怎么解决平台互联互通，数据资源共享的问题。在此背景之下，瑞特作为“互联网+慢病管理”模式的代表性品牌，利用其创新的技术和服务，因地制宜构建基层全病程慢病诊疗和管理体系，不断落地其智能化糖尿病管理应用生态，辅助提升基层诊疗能力，为基层健康卫生事业的发展交出了一份与众不同的参考答卷。
智能血糖管理模式助力“强基层”。瑞特全方位智能血糖管理系统能够打通县级主体医院、辖区乡镇卫生院和社区卫生服务机构的信息链路，构建慢病管理信息化的“六个一”，即“一张网、一套标准、一朵云、一个中心、一池数据、一体化”服务，实现区域内资源共建共享，管理目标同质，服务优质高效，为县域内基层首诊、双向转诊、急慢分治打下基础。
据介绍，乡村医生可利用瑞特血糖仪对居民进行定期血糖筛查，数据可直接回传至血糖管理系统及医院HIS端。系统根据患者的血糖数据预警高低危急值，及时发现潜在的高低血糖患者，为后续分级诊疗奠定基础。实现与上下级医疗机构的双向转诊。一方面，乡镇卫生院可以将需要进一步检查或治疗的患者及时转诊至上级医院；另一方面，上级医院也可以将经过治疗、病情稳定的患者转回乡镇卫生院，进行后续管理。如此有序的运作，确保了患者能够在不同层级的医疗机构之间得到精准对接和连续治疗。
运用系统的优势，乡镇卫生院可在系统内查看对应的病患血糖数据、波动趋势、近期医嘱，上级医院内分泌科室亦可即时看到各家卫生院的病患数据，可在系统上实现跨医疗机构的血糖远程会诊，并实现区域内患者血糖数据的分析、统计等功能，实现基层首诊、双向转诊、通过全院管理小程序分级管理转院；便于上下级医院主治医生沟通，即时跟进病程做到急慢分治、上下联动，赋能医共体诊疗一体化。让广大百姓在家门口就能享受到优质的诊疗服务，真正实现“小病不出镇，大病不出县”的目标。
除了诊疗服务外，瑞特还注重患者院外居家的健康教育和持续关怀。患者可通过瑞特个人血糖管理小程序绑定医护人员，居家量测的血糖数据便可让医生远程查看，方便医生对患者血糖波动情况在线提出控糖建议和随访通知。实现全病程的血糖健康管理和关怀，降低患者并发症的发生风险。
据瑞特工作人员表示，现阶段，瑞特血糖管理系统已经在多地区投入使用，协助当地构建医防一体化慢病管理信息平台，全方位、立体式、长程化开展慢病管理服务，受到了患者、医患和医护的普遍认可。瑞特工作人员表示“从患者的角度来看，我们希望能够从真正意义上打通医疗服务“最后一公里”，节省时间成本，降低医疗费用，在家门口就近看得上病、看得好病”。未来，瑞特将继续秉承以患者为中心的全病程管理理念，致力于打造糖尿病防治结合的规范化数智化信息管理模式，让更多患者就近享受到优质、安全、贴心的慢病管理服务，助力“银发经济”绽放更多光彩。”（推广）（华广生技股份有限公司）