甘肃省多项举措推进异地就医直接结算取得新成效

发布时间： 2023-07-19 15:29:53   |  来源： 中国网健康   |  责任编辑： 张丰

近年来，甘肃省医疗保障局认真贯彻落实国家医保局和省委省政府各项决策部署，建成全省统一医保信息平台，在此基础上，不断完善异地就医政策体系、优化经办流程，有效落实国家医保局跨省异地就医直接结算政策。跨省异地就医直接结算人次逐年增多、跨省异地就医住院费用直结率从2020年的52%提高到2023年上半年的81%。2019年至2023年6月底，全省累计结算跨省异地就医住院患者超66.32万人次，减少住院垫付资金超79.30亿元。其中，作为参保省累计结算57.67万人次，医保基金支付72.47亿元；作为就医省累计结算8.65万人次，医保基金支付6.83亿元；2019年至2023年6月底，省内异地就医直接结算总人次93.88万人次，减少住院垫付资金超94亿元，省内异地就医直结率2023年上半年达到92%。

高位推进 做到能结尽结

甘肃省医疗保障局认真贯彻党的二十大关于落实异地就医直接结算工作的决策部署，局党组高度重视，统筹推进落实工作。一是成立工作专班，全面梳理政策，逐项制定工作措施，持续推进政策落实，最大限度为异地就医直接结算提供便利条件。二是针对基层信息技术人员缺乏，信息系统改造缓慢的问题，省医保局派出工作组，逐县逐乡逐村排查，指导开展数据接口改造，确保信息系统畅通无阻。截至目前，全省符合条件的所有定点医药机构（共16259家）开通了跨省异地就医直接结算业务。

紧盯门诊结算堵点 着力扩大直结范围

针对个人账户跨省刷卡难、门诊慢特病病种复杂、报销政策参差不齐、异地无法直接结算等问题，省医保局从规范政策标准，优化办事流程等方面入手，依托全国统一信息平台，2021年9月，开通了普通门诊个人账户异地无需备案直接刷卡结算业务，2022年，全省开通了5种门诊慢特病跨省、省内异地就医直接结算，2023年，全面开通了所有门诊慢特病病种省内异地就医直接结算。截至6月底，门诊慢特病异地就医直接结算11.59万人次，医保基金支付8838万元。同时，开通了全省所有的定点医疗机构和部分定点零售药店职工医保门诊统筹跨省异地直接结算。

优化备案流程 提高直结率   

一是针对异地长期居住人员办理居住证明材料困难的问题，我们按照“最简必须”的原则，梳理政务事项清单，统一办事流程，最大限度地放宽政策限制。一方面，我们对办理长期居住备案的参保人员，提供备案地暂住证明、房产证明、户口证明等任一材料均可办理长期备案，对于无法提供材料的，实行承诺制“容缺”办理备案。另一方面，严格落实国家异地就医政策要求，延长了备案有效期限，将临时外出人员备案有效期由原来3个月延长为6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务；缩短了长期备案变更时限，由原来的1年缩短为6个月；取消了备案必须选择定点医疗机构的要求；放宽了备案的时间要求，参保人员异地就医出院结算前补办异地就医备案的，仍然能够享受异地直接结算服务；异地就医备案人员可在参保地和就医地双向享受待遇。

二是针对信息平台备案信息多，审核不及时等问题，我们加大审核力度，各统筹区指派专人负责，每日下班前完成当天备案信息的审核，建立周调度机制，督促统筹区及时审核，确保2个工作日内完成备案信息审核。截至目前，全省共审核跨省异地就医备案信息59.78万人。 

三是甘肃省全面实现医保结算“省内无异地”。从2022年1月1日起，参保人员在省内各统筹区已开通异地就医联网直接结算的定点医疗机构就医，无需备案即可直接结算。  

强化数据监测 推动政策落实

为推动各地异地就医政策落实，建立异地就医数据月分析机制，每月对异地就医结算数据分析评估，对于政策执行过程中数据异常的，督促统筹区分析原因，及时整改，确保政策落实到位。例如，在监测中发现个别统筹区报销比例过低，部分群众反应强烈。通过分析发现，该统筹区执行了参保地耗材最高限价，造成参保人员自付费用过高。对此，我们及时督促整改，全省统一执行就医地基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围、支付标准和限价标准，及时解决了这一问题，群众反应良好。   

加快结算清算 减少两定机构垫资

定点医药机构垫资压力大、回款周期长，一直是异地就医工作落实中的痛点问题，为解决这一问题，我们从三个方面着手。一是建立月调度季通报制度。督促各市州按月对账清算异地就医结算费用，及时上解异地就医清算资金，对于清算资金上解缓慢、结算不及时等问题，下发通报。二是实行先预付后清算。对于异地就医结算费用医保基金支付部分，省级经办机构每年1月底前分别按照上年第四季度医保结算资金月平均值的4倍和2倍核定各统筹区跨省和省内异地就医年度预付金额度，并要求各地收到清算资金后7个工作日内拨付至定点医药机构，进一步提高了定点医药机构医保垫付资金的回款效率。三是优化省内异地就医资金清算流程。将城乡居民大病保险段报销资金统一由基本医保财政专户上解，实现了对基本医保和大病保险基金的统一管理，有效避免了之前由于单独拨付大病保险段报销资金而造成的资金拨付、医疗机构记账程序多、任务量大、耗时长等问题的发生。   

信息化赋能 提升结算效率

一是完善了全省医保信息平台功能模块，在全国率先实现支付结算凭据多元化，支持医保电子凭证、身份证、社保卡作为就医结算凭据，有效提升医保结算效率，按照国家局通报，新版国家跨省异地就医结算系统上线后，甘肃省是全国跨省异地就医结算报错率最少的两个省份之一。二是开发实施“乙类乙管”后新冠感染患者门急诊联网直接报销系统，在全国第一个实现全部统筹区开启新冠感染者门急诊费用联网直接结算。三是上线了电子处方流转功能，参保人员可通过医保局微信小程序等渠道查询个人电子处方及谈判药品指定药店库存情况，自主选择谈判药品零售药店购药结算。四是推进酒泉市国家区域医疗中心建设、达成酒泉市与青海省海西州医疗保障跨区域合作协议，取消异地就医备案，按照本地医保政策报销，实现区域医疗中心医保结算“同城化”。另外，青海省黄南州医保局还与甘肃省人民医院、兰州大学第二医院、中国人民解放军联勤保障部队第940医院签订服务协议，全面推进跨区域医保直接结算试点工作。（甘肃省医疗保障局供稿）