三级联动 创建慢病管理新模式
——走进山西省乡宁县医疗集团

发布时间： 2023-05-15 13:16:01   |  来源： 中国网健康   |  责任编辑： 张丰

5月9日，山西省卫生健康委组织的2023年媒体走基层新闻采访活动走进乡宁县医疗集团，采访该集团创建慢病管理模式，更好服务于全县人民的先进经验。

为全力推进乡宁县医疗集团高质量发展，努力为人民群众提供全方位全生命周期健康服务，乡宁县医疗集团积极探索建立适合当地、可复制、可推广的县域慢病防控模式，被授予全国首批“县域慢病管理中心”；被评为中国慢病协同体示范单位，并荣获2021年慢病协同体征集活动“慢病管理+守护先锋单位”、“慢病管理+先锋实践者”两项国家级殊荣；该集团所写的“创新机制深入探究家庭医生新模式”一文，被编进中国国际经济交流中心出版的《中国县域慢病管理进展报告》蓝皮书中。

乡宁县卫体局党组书记、局长张建军讲话发言

摸清底数 建立健全管理体系

乡宁县人民医院是乡宁县域内唯一一所集医疗、教学、科研、保健、急救、康复六位一体的综合医院，承担着全县20万人民群众的医疗卫生健康服务工作。作为首批公立医院改革试点医院，2017年5月，以乡宁县人民医院为牵头单位的紧密型医共体成立，乡宁县人民医院增挂“乡宁县医疗集团”牌子。

2019年4月15日，乡宁县人民医院开始巡回医疗，历经71天，圆满完成全县182个村委第一轮巡回医疗任务，共服务基层群众15300余人次，签约贫困户3500余人，在精准摸底的基础上，与“慢病签约服务、大病集中救治、政策入户宣讲”相结合，为慢病工作的开展打下了坚实基础。

为建立全科专科有效联动、医防有机融合新模式，乡宁县人民医院积极探索，牵头组建了县-乡-村三级家庭医师团队，把公共卫生与医疗服务有机结合，通过下乡巡诊、体检、门诊、住院等多个渠道，对慢病患者进行生活方式干预及规范化诊查，与患者建立长期、固定的关系，患者通过家庭医生，可更便捷地得到县医院的服务。

乡宁县医疗集团书记、院长刘海斌介绍经验

医院积极探索建立慢病管理体系。2019年5月15日成立了慢病管理中心，从慢病管理入手，重建医疗服务体系，系统梳理防、筛、诊、治、管全流程，对家庭医生和专科医生的慢病工作进行分工，通过提升家庭医生管理能力、加强转诊服务，对慢病人群形成闭环管理。

为促进慢病管理工作的长效发展，乡宁县人民医院建立了康赛慢病管理信息化平台，让医生和护士共同参与，对慢病患者实行多途径智能化线上管理。此外，还实现了平台与医院HIS系统的对接，利用HIS系统加强院内慢病管理，与乡、村医疗卫生机构形成慢病防治网络，实现慢病的综合管理。帮助医患之间建立了紧密联系，增加了医患黏性。

乡宁县医疗集团公卫慢病管理科主任连红英介绍工作

探索创新 慢病管理稳步推进

为方便慢病患者就诊，乡宁县人民医院开设了慢病门诊，配备高级职称医生，并在全院护士中遴选出5名健教护士，对就诊病人进行建档登记、高危筛查、个性化管理、健康教育，还依托“六进”活动，累计宣教15000余人次，影响数千个家庭。

该院还连续三年联合其他医院，开展了“千名医生进万家”活动，由市县两级医务人员组成医疗小分队，深入因病致贫户家中开展咨询、筛查、诊疗、健康宣教，深入了解基层慢病管理现状，切实解决群众看病难、看病远的问题。

乡宁县枣岭乡凡原卫生室朱海龙介绍经验

多轮次巡回医疗后，乡宁县人民医院优中选优，选取了14个村委开展工作，慢病患者各项指标较未规范管理前有了较大提升，在此基础上，该院进一步将慢病管理覆盖全县，并开展了多轮次下乡巡回医疗。

在绩效激励机制的推动下，该院慢病双向转诊工作较去年有了大的提升，对上转有需求的患者进行引导就医，获得一致好评。截至2022年12月底，共下转出院患者5825人至各乡镇卫生院，由卫生院将转诊患者分配至各个卫生室，对患者分类规范性管理。增加了居民和基层卫生人员之间的黏性。

乡宁县枣岭乡凡原卫生室慢病管理登记册

以点带面 三级医生有效联动

为了进一步推进卫生室标准化建设工作，2022年8月，乡宁县人民医院从16家乡镇卫生院中遴选了16个医疗与公卫做得较好的卫生室作为标杆卫生室，对辖区内居民进行摸底，增加了冠心病、慢阻肺、脑卒中患者的规范随访管理，并组织县医院慢病科室的专家对家庭医生进行了慢病管理知识培训与考核，组建了卫生院慢病团队，先期对慢病人群进行摸底诊疗，锁定无法处理的重点人群，由县医院专科医生对重点人群进行巡诊，根据患者实际需求展开相应工作，县乡村三级医师有效联动，构建了慢病管理新模式。截至目前，乡宁县标杆卫生室增加到81个，覆盖了全县近一半的卫生室，全面推动了标杆卫生室标准化建设工作，为全县慢病患者的日常保健提供了最贴近的保障。（图文/郭俊明）