家庭医生签约服务在社区慢性病管理中的应用
发布时间： 2023-04-28 13:34:24 | 来源： 大众网 | 责任编辑： 张丰
在老龄化进程加深的当下，慢性病的发生率逐年攀升，慢性病的发生主要会损伤患者脑、心、肾等器官，这些器官均为机体十分重要的脏器，一旦发生损伤必然严重威胁患者生命安全，降低患者生活质量，同时，该类疾病病程长，易反复迁延，会一定程度增加家庭、社会负担。相关研究资料之处，慢性病受到不良生活习惯、饮食习惯的影响，例如，长时间食用高糖、高盐食物，嗜酒、吸烟等，加之缺乏运动，基于此负性情绪的发生，会直接降低患者治疗依从性。所以，加强该类患者的病情管理有助于改善患者生活质量，改善预后。家庭医生签约服务的推行推动了慢性病管理系统的发展，有效减少的医疗成本，提高了治疗效果，还提升了患者治疗依从性，具体实施办法如下。
1.与患者进行充分沟通，帮助患者了解到家庭医生签约的优势，提升患者的知晓率，同时告知患者后续的治疗方案均需要遵从家庭医生的指示和安排。
2.家庭医生需要收集患者的一般资料、病情资料以及病史资料等从而进行风险评估，比如，患者年龄、血压水平、目前用药方案、生活习惯及方式、是否合并其他基础性疾病等，判断影响患者病情发展相关危险因素从而针对性地制定干预方案，此外需要为患者建立电子医疗档案，将患者病情转归情况进行详细且准确的记录，从而便于病情的监控。
3.对患者进行深入的病历及治疗知识宣教，比如，疾病的发生与发展、治疗的目的和意义等信息，提升患者的知晓率，从而帮助患者建立科学的认知，对治疗工作保持足够的重视。
4.在签约后，家庭医生需要定期进行回访，回访的方式主要包括微信、QQ、电话及家庭访视等，家庭访视需要至少保证1～2次/月，对部分依从性较差以及病情较重的患者需要适当增加访视次数，同时鼓励患者就希望以及需要了解的信息进行主动询问，家庭医生需要耐心并全面地给予回答。
5.在访视的过程中，家庭医生需要了解患者的干预方案的实施情况，同时根据患者的病情控制判断患者是否遵循医嘱开展相关活动，根据患者家庭环境及生活情况再进行针对性的指导。比如，在饮食上，首先需要严格控制盐、糖、脂肪的摄入，指导患者多食用富含维生素、钾、优质蛋白的新鲜食物。对合并其他基础性疾病的患者需要进行综合性的干预，确保整体健康状况的稳定，同时为提升患者依从性，家庭医生可以了解患者日常饮食上的喜好，结合病情控制需要为患者制定个性化的健康食谱，避免患者对饮食管理产生抵触感和抗拒感。指导患者日常适当进行运动，尤其是超重的患者需要进行减肥及体重的控制，在体能耐受的情况下，每周至少进行2.5h的中等强度运动，家庭医生可以为患者合理安排运动的计划，主要以慢跑、太极、体操、骑车等为主，在访视的过程中，可以陪同患者进行运动，可以起到一定的指导和监护作用，确保患者正确掌握运动的强度以避免不良事件的发生。如患者有吸烟、饮酒等不良习惯也需要予以纠正，帮助患者制定戒除的计划并实施。此外可以指导患者使用血压仪在家庭中监测自身的血压，当疗效不佳时需要及时反馈以帮助家庭医生对疗护方案进行改进。
6.制定激励策略，家庭医生可以为患者制定阶段性的病情控制目标，根据患者的完成情况适当予以奖励，比如，可以为患者提供续约的优惠券、日常生活物品的奖励等，从而调动患者治疗的积极性和依从性。
7.邀请患者家属参与到管理工作之中，可以为家属提供患者的遵医行为表，表格包含患者每日基础性的护理内容完成情况尤其是服药、饮食、运动三个方面，当患者出现不遵医嘱的行为家属需要进行纠正，如患者未改正则需要客观地进行记录，从而帮助家庭医生掌握患者的医嘱实施情况以施加更为严格的管理方案。
8.为患者提供转诊的服务，当患者病情超出了家庭医生的干预能力时，家庭医生需要及时指导并协助患者到上级医院进行诊疗，从而切实控制病情的发展。
9.心理支持，疾病会对患者身心均造成强烈的负担，加之长期服药下的不良反应、经济压力等也容易导致患者产生复杂的心理体验，甚至导致患者出现逃避和放弃治疗的心理及行为。对此，家庭医生需要加强疏导，向患者表现出自身的善意与关爱，积极帮助患者解决疾病相关的问题，对独居的老年患者更需要增加回访的次数，帮助患者提升自我的价值感和认同感，从而保持良好的心态。
作为社区健康管理服务中的一项全新模式，家庭医生签约服务模式已经在我国全面开展，并取得较好效果。这是由于家庭医生签约服务模式是以社区为范围，将家庭作为单位，将老年慢性病患者作为重点人群，通过签约的方式为其实施全面健康管理，有利于实施分级诊疗，能为患者带去及时、有效、连续的医疗服务，是一项长期可持续的服务模式，在此过程中患者获益大，可提高其健康知识及自控水平，对改善其预后起到积极作用，而且还具有以下几方面的现实意义：（1）家庭医生签约服务模式将传统坐诊转为主动问诊，将间断服务转为连续服务，对疾病实施综合监控管理，患者可获得系统、连续的公平健康服务，有助于疾病的防治结合；（2）家庭医生签约服务模式使患者与患者在长期熟悉的相处过程中，加强互助互信的亲密关系，有助于形成和谐的医患关系；（3）由于我国人口老年化的加剧，慢性疾病已经成为造成居民死亡的主要原因之一，也是主要疾病负担，通过该种模式老年慢性病患者可切实享受各种健康服务管理，满足其医疗需求。（北京市朝阳区三里屯社区卫生服务中心慢病科，路玉蛰）