北京市通报30起参保个人骗取医保待遇相关典型案例
密云31人开药骗保被罚131万余元

发布时间： 2023-04-25 10:29:46   |  来源： 北京青年报   |  责任编辑： 张丰

昨日，北京市医保局通报了近年来30起典型案例，涉及参保人员通过伪造生存证明材料骗取医保待遇、开具药品后转卖骗保、冒名就医、社保卡外借他人使用、使用本人社保卡为他人开药等违法违规行为。北京青年报记者在30个典型案例中看到，一些案例中的骗保行为已经涉嫌违法，有的正在立案调查，有的已构成诈骗罪，被判处有期徒刑并处罚金。其中，最为典型的是密云区有31人持本人或他人社保卡开药贩卖骗保，最终除了被判处有期徒刑九个月至一年一个月不等之外，市医保局还分别对其作出行政处罚决定，共收缴罚款131万余元，追回医保基金65.7万余元。

同时，北青报记者发现，社保卡外借他人使用或者使用本人社保卡为他人开药的案例居多，有的是借给亲戚、邻居开药，有的是代给亲戚、邻居开药，最终这些人有的被警示、有的被停卡处理，有的甚至被移送公安机关，得不偿失。如西城区参保人牛某将社保卡借给妻子的妹妹看病开药使用，涉及违规费用13万余元。对参保人牛某予以停卡处理，同时，为举报人申报举报奖励款1.3万元，同时移交公安机关处理。

市医保局提醒，这些行为严重扰乱了医疗保障管理秩序，危害了广大人民群众的切身利益，依法依规予以严惩。每一家定点医疗机构、每一位参保人员，都应维护医保基金安全，人人有责。

部分典型案例

伪造生存证明材料骗取医保待遇

2022年3月，大兴区医保局接到相关部门移送线索，反映社会化退休人员王某之子王某某涉嫌伪造其父亲生存证明材料骗取医保待遇。经核查，王某某提供的其父亲生存证明等材料均系伪造。2005年1月至2021年8月期间，王某某在明知其父亲已死亡的情况下，领取医保待遇21000.35元，该行为已涉嫌违法。

依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条等规定，医保部门将案件线索移送至公安机关。截至目前，公安机关已开展立案侦查，王某某在取保候审期间已将违规费用全部交回。

密云区31人开具药品后贩卖骗保

2020年7月，密云区医保局收到举报线索，反映马某某等人存在通过从多个个人手中收取药品后贩卖牟利的行为。医保部门接到举报后，及时移送公安机关，该案后由密云区公安分局立案侦查，医保部门积极配合公安机关开展个人约谈及调取就医数据等工作。2021年8月，依据《中华人民共和国刑法》，密云区人民法院作出判决，马某某等人犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月至一年一个月不等，并处罚金人民币9000元至10000元不等。

北京市医保局对密云区检察院于2021年7月至2023年1月间移送的马某某等31人使用本人或他人社保卡开药贩卖骗保的行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，分别作出行政处罚决定，共收缴罚款1314332元，追回医保基金657166元。

冯某收集社保卡开药骗保

2021年2月，昌平区医保局收到线索，反映冯某收集多张社保卡进行骗保。经昌平区医保局核查，冯某收集多张社保卡在昌平某社区卫生服务站开取药品，涉嫌构成诈骗罪。昌平区医保局将案件材料及线索信息移送公安机关处理。经公安机关核查，2020年5月至2021年2月，冯某在昌平区某社区卫生服务站多次编造帮助亲友代开药的虚假理由，利用杨某、黄某、徐某、宗某等人的社保卡开药，骗取医保基金12825.96元。

依据《中华人民共和国刑法》，昌平区人民法院作出判决，冯某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，罚金人民币一万元；在案扣押12825.96元发还昌平区医保局。

唐某某使用他人社保卡冒名就医

2022年10月，北京市医保局接到海淀区医保局移送的案件线索。经调查，2021年12月7日至2021年12月31日期间，唐某某持他人社保卡冒名就医，骗取医保基金4826.03元。调查中，唐某某如实陈述违法事实，主动退回全部医保基金损失。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款的规定，对唐某某处以骗取医保基金金额1倍即4826.03元罚款。

牛某外借社保卡给亲属使用

2021年5月，西城区医保局接到举报线索，反映西城区参保人牛某将社保卡借给亲属看病开药。西城区医保局通过数据分析及调查核实，发现2016年1月至2019年12月，牛某将自己的社保卡借给其妻子的妹妹看病开药使用。经核查，涉及违规费用132559.98元。

西城区医保局追回违规费用，对参保人牛某予以停卡处理；为举报人申报举报奖励款13756元；此案移交公安机关处理。

李某某委托他人代开药期间发生违规费用

2022年5月，东城区医保局通过数据筛查，发现参保人李某某费用异常。通过调查，发现李某某在委托亲戚开药期间产生了违规医保费用。经核查，其亲属用李某某的社保卡开药，并给李某某父母服用，涉及违规费用35005.4元。

东城区医保局追回违规费用，对参保人李某某进行警示教育。（解丽）