心源性栓塞性卒中的临床特点与病因

发布时间： 2023-04-03 10:13:14   |  来源： 齐鲁晚报   |  责任编辑： 张丰

心源性栓塞性卒中（cardioembolic stroke， CES）简称心源性卒中，是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。CES占整个缺血性脑卒中的四分之一至三分之一。CES患者临床症状的发生和发展速度之快，通常情况下在数秒钟内神经系统症状就能达到高峰，只有少数患者的病情会呈阶梯式进行性恶化。部分患者在发病之后会有短暂头痛、意识模糊、抽搐等症状，部分患者还可表现为突然昏迷。若存在大血管栓塞导致的大面积脑梗死，还可继发脑水肿，甚至脑疝，危及生命。

心源性栓塞性卒中的临床表现

心源性栓塞性卒中的临床特点可表现为突发的意识障碍、视野缺损、失语、肢体活动不利等症状，可迅速到达高峰（<5 min），部分患者临床症状迅速恢复，推测可能与栓子的移动有关。影像特征表现为大动脉或者多个不同动脉分布区多发梗死灶，并经常导致出血性转化，但单靠影像学特征来明确发病机制是否为心源性栓塞性卒中是有限的。

常见病因：心房颤动

心房颤动（AF）是心源性卒中最常见的危险因素，可致卒中风险增加五倍，死亡率增加两倍。AF的危险因素包括年龄、高血压、糖尿病、肥胖、甲亢、酗酒及左心室肥厚及左心房增大。在中国，AF的总患病率约为0.77%，且随年龄而增长，年龄>80岁时AF的患病率达30%。AF也是卒中严重程度、复发与致死的独立危险因素。AF总体可分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤两大类，其中非瓣膜性房颤所占的比例约为87.1%。所谓的非瓣膜性房颤是指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜或二尖瓣修复状况下出现的AF。AF患者发生脑栓塞的机制是复杂的，最主要发病机制涉及左心耳结构和功能的变化，导致局部血流淤滞和左心耳血栓形成，进而栓子脱落并栓塞颅内动脉。AF主要表现为快速且无序的心房电活动，故AF患者最初临床症状主要包括胸闷、心悸、运动不耐受等。随着时间的推进，可导致心功能受损、老年痴呆，以及心房附壁血栓形成，进而导致脑动脉栓塞（缺血性脑卒中）。

心房颤动之外别的病因

1.心力衰竭。心力衰竭是一个严重的医疗问题，每5个人中就有1位在一生当中的某个阶段发生心力衰竭，通常老年人比较常见。心力衰竭可以发展为心房颤动，具有双重机制可引起心源性卒中。心力衰竭最常见的病因是急性心肌梗死，占心力衰竭患者的半数左右。急性心肌梗死中，内皮损伤及炎症反应可增加血栓形成风险。前壁心肌梗死病例中约15%可形成左心室血栓，诱发心源性卒中。收缩性心力衰竭患者每年缺血性卒中发生风险可增加4-9%，既往有脑卒中病史者可增加2-3倍。

2.原发性瓣膜疾病。二尖瓣瓣膜疾病主要指二尖瓣狭窄、二尖瓣环钙化、反流及脱垂。二尖瓣狭窄患者最常见的并发症是心房颤动，会在病程相对早期即可出现，并且随左心房增大和年龄增长而增加。出现血栓栓塞事件是二尖瓣狭窄的严重并发症，约20%的二尖瓣狭窄患者在病程中可以发生。发生血栓栓塞事件的二尖瓣狭窄患者中有80%合并房颤，所以瓣膜性房颤的抗凝治疗仍是心源性卒中的首要治疗措施。若二尖瓣狭窄患者已经使用抗凝治疗但仍出现了缺血性卒中，可考虑加用阿司匹林治疗，但需考虑其出血风险。

3.人工心脏瓣膜。心脏瓣膜的病变影响人体正常血液循环，严重者甚至危及生命。人工心脏瓣膜是治疗先天性畸形及风湿性心脏病、心脏退化以及细菌感染等疾病所造成的后天性心脏瓣膜疾病引发的心脏瓣膜功能异常的重要治疗手段。人工心脏瓣膜经历了机械瓣、生物组织瓣、介入瓣的发展历程。无论采用哪种人工心脏瓣膜，都会由于局部血栓形成而增加血栓栓塞的风险，机械瓣膜相对于生物瓣膜发生血栓栓塞的风险更大，二尖瓣人工瓣膜较主动脉瓣人工瓣膜的风险也更大。术后的前三个月发生栓塞的风险最高。

4.感染或非感染性心内膜炎。感染性心内膜炎是一种由细菌、真菌及其他微生物病原体直接感染心脏瓣膜或心室内膜的炎症，常见的感染部位包括心脏瓣膜、心室内膜、起搏器及其导丝。感染性心内膜炎患者中大约20%-40%发生神经系统并发症，包括脑栓塞、脑出血、脑膜炎、脑脓肿等。其中大约14%的感染性心内膜炎患者并发脑梗死，这可能是由赘生物脱落导致的栓塞。非细菌性心内膜炎可发生于炎性疾病，如系统性红斑狼疮、弥漫性血管内凝血、产粘液转移癌（如肺、胃或胰腺）及慢性炎症等。虽然主要治疗为原发疾病的治疗，但是否需要进行特殊治疗预防系统性栓塞仍不明确。

5.主动脉弓动脉粥样硬化。主动脉弓以及颈动脉血管是连接心脏与脑血管的重要通路，主动脉弓动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的标志，某些研究发现大的（≥4 mm）或主动脉弓不稳定斑块存在自发地或进行介入操作时发生栓塞的风险。主动脉弓动脉粥样硬化可以作为心脑血管病发病危险的早期评价指标。

6.心脏肿瘤。原发性心脏肿瘤无论良性、恶性临床均较少见。良性肿瘤占心脏肿瘤的3/4，包括粘液瘤及纤维瘤、脂肪瘤、横纹肌瘤等，为少见的导致心源性栓塞性卒中的病因。粘液瘤为最常见的良性心脏肿瘤，约三成可并发栓塞事件。乳头状纤维瘤最常见位于瓣膜上。恶性肿瘤中最多的为未分化肉瘤，其次为血管肉瘤、横纹肌肉瘤、淋巴瘤等。心脏及心包转移瘤大多来源于肺部肿瘤。最常见的临床表现为肿瘤阻塞心腔而导致的胸痛、晕厥、心衰、心包积液等，以及瘤栓或原位血栓形成所致缺血性卒中或TIA。及时的手术切除是减少卒中与系统性栓塞风险的主要方式。

心源性栓塞性脑卒中是常见的神经系统血管性疾病，任何年龄均可发病。积极寻找其病因，选择恰当的方法治疗原发病，纠正心律失常，有效治疗心脏瓣膜病变，根除栓子的来源。大部分患者是可以从抗凝治疗中获益的，并可避免患者多次栓塞事件的发生。（厦门大学附属第一医院神经内科，张艺丹）