门诊共济改革 医保为你护航
——湖南省医疗保障局就职工医保门诊共济改革举办通气会

发布时间： 2023-02-21 16:12:22   |  来源： 中国网健康   |  责任编辑： 张丰

2月17日，湖南省医疗保障局就职工医保门诊共济保障机制政策实施情况举行新闻通气会，并邀请专家对相关热点问题予以回应。

据介绍，湖南省为落实国家医保局、财政部印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）的要求：统筹制度安排，明确决策层级和权限，推进医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化；健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，推动基本医疗保险省级统筹；促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度；全面贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度要求，在“十四五”期间积极推进医保省级统筹工作，实现全省职工医保政策纵向统一、待遇横向均衡，制度可持续发展，在深入调研的基础上，研究起草了《湖南省职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》，全面做好职工医保门诊共济改革。

湖南省医疗保障局待遇保障处四级调研员袁源主持了新闻通气会。待遇保障处一级主任科员吴颖英，全国人大代表、湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳，保险职业学院金融保险学院经济学副教授李丽等阐述了相关问题。

围绕近期有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；有人关注个人账户减少，今后享受的待遇标准是否会降低......等问题，会上一一做了解答。

省医保局待遇保障处一级主任科员吴颖英介绍，职工医保个人账户划入减少，是职工医保门诊共济保障改革中的一项内容。政策设计可基本满足人民群众医疗保障基本需求。普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员。不仅设有个人账户的参保人员能够享受普通门诊报销政策，没有个人账户的参保人员也能够享受普通门诊报销政策。根据国家文件规定，普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

“统筹基金最高支付限额，是指统筹基金最多能够给参保人员实际报销的金额。据我们统计和测算，目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上改进个人账户计入办法后划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。”吴颖英表示。

“我省从2000年启动职工医保，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即‘统筹基金管大病、个人账户管小病’。随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显。”通气会上，保险职业学院金融保险学院经济学副教授李丽解释了个人账户改革背后的原因。

李丽认为，个人账户门诊保障有限，已无法满足门诊报销需求是因素之一。目前我国疾病谱的变化、老龄化趋势严重、健康管理意识提升，门诊量将呈上升趋势，门诊保障的缺失导致了“小病拖成大病”“小病大养”，群众如果想要报销只能住院，导致一定程度的“挂床住院”现象，也造成医保基金与医疗资源的浪费。

此外，“个人账户基金大量沉淀，基金共济性不强”是不争事实。结余基金结构明显不合理，个人账户基金占比超过了统筹基金占比。

“因此，此次改革核心，就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。”通俗地说，此次改革就是让“个人账户”小池子里的水部分流入“统筹账户”大池子，惠及更多百姓，以门诊待遇水平的提升实现制度的互助共济与公平性。

个人账户减少，待遇会降低吗？通气会上，湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳认为，仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。而门诊共济保障是在全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了人人为我、我为人人的互助理念。

“从某种程度而言，门诊共济保障制度的建立，让所有职工医保参保人员又获得了另一个保障。”前期个人账户积累的基金仍由个人支配使用，可以用于支付个人医疗费用，原来能保障的改革后仍然能保障，同时扩大到家庭成员之间的共济使用，拓展了使用范围。

“普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。”张琳认为，如果只算小账，政策制定不可能以待遇水平最高的那个人或者群体为标准，要考虑基金的承受能力，也要考虑待遇的均衡性。

据统计，湖南全省1050.9多万名职工医保参保人员中，有66.8多万人未建立个人账户，改革后将继续不设个人账户，但可以享受门诊共济待遇，将直接从改革中受益。

总体来说，改革后，将有882.63万人享受改革的红利，占全省职工医保参保人员的83.98%。

据介绍，根据湖南省《实施办法》，建立职工医保普通门诊统筹制度；扩大门诊慢特病（原称“特殊门诊”或“特门”）病种范围，43个病种已纳入；统一基本医保住院起付线、报销比例、封顶线，退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点；制定了重特大疾病医疗救助政策……一系列利好待遇也将更好地惠及参保人。

据了解，医疗保险门诊共济保障机制将惠及湖南全省职工参保人员。同时，职工医保门诊共济保障机制政策能提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。（图文 李龙生 欧阳振华 钱小艳）