山东威海基本医保门诊共济保障机制12月1日落地

发布时间： 2022-11-25 10:49:07   |  来源： 新华网   |  责任编辑： 张丰

11月18日上午，山东省威海市政府新闻办举行新闻发布会。威海市医保局党组成员、副县级干部于华伟，威海市医保局党组成员、威海市医保中心主任李凯介绍威海市健全门诊共济保障机制有关情况。为进一步提高参保群众的医保待遇，根据国家和省的部署，威海市建立了基本医保门诊共济保障机制，将于今年12月1日正式实施。

此次威海市建立的门诊共济保障机制，主要有两部分内容:一是为参保职工和居民同时新建了普通门诊保障制度，将所有参加职工医保的在职职工、退休人员、灵活就业人员和“老城居人员”以及参加居民医保的城乡居民符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保报销，填补了多年来群众普通门诊费用无保障的制度空白。二是同步完善了参保人员门诊慢特病保障政策，优化了管理服务机制，打通了普通门诊和门诊慢特病的待遇衔接通道。

其中，新建的普通门诊制度将于2022年12月1日实施，调整的门诊慢特病保障政策将自2023年1月1日起执行。总体来看，门诊共济保障机制的建立，实现了威海市参保人员门诊费用保障制度全覆盖，对于完善威海市医疗保障制度体系，进一步减轻参保人员门诊就医负担将起到积极作用。具体政策有以下几方面:

全面扩大

普通门诊医保定点机构范围

为切实方便群众就近便利享受普通门诊待遇，按照“能放尽放”的原则，最大化地扩大了普通门诊的医保定点服务单位范围。将全市各级医保定点医院全部作为普通门诊定点服务机构，同时对全市所有村卫生室和社区卫生服务站，凡能够满足服务要求的，均开通定点服务功能。下步将根据工作进展，逐步向定点诊所及零售药店延伸。

分类确定了

普通门诊保障待遇

在待遇标准上。对参保人员纳入医保报销的医疗费用设置一定的年度起付标准、支付比例和年度支付限额，参保人员一个年度内发生的起付标准以上、年度支付限额以下部分的普通门诊医疗费用，由医保基金按比例予以报销，超过年度支付限额的医疗费用，医保基金不予报销。其中，参保职工的年度支付限额统一为1600元，在一、二、三级医院的起付标准分别为300元、500元、700元，支付比例分别为:在职职工70%、60%、50%；退休职工75%、65%、55%。参保居民的年度支付限额按一、二档缴费的分别为200元、400元；起付标准分别为100元、150元、200元；支付比例分别为50%、40%、30%。同时对参保人员在各级中医院就医的普通门诊待遇给予降低起付线和提高报销比例的优惠。建立了普通门诊待遇激励机制。参保人员年度内普通门诊费用控制在规定范围的，下一年度提高报销比例等。今后对参保人员的普通门诊待遇水平将根据工作进展情况逐步提高。

在就医管理上。结合威海市实际，参照其他市做法，现阶段对参保人员享受普通门诊待遇暂实行定点管理。参保职工和居民均需按规定在全市普通门诊定点服务单位中选择1家作为本人待遇定点机构，享受相应的普通门诊待遇。同时考虑群众实际就医和流动居住等需求，规定参保人员年度内的待遇定点机构可在规定范围内变更3次。　　

在费用保障范围上。根据参保职工和居民实际缴费的差异，按照先适度限定后逐步扩大的原则，目前暂将参保职工普通门诊费用的保障范围确定为:在本人待遇定点机构以及异地就医期间(包括异地长期居住、临时外出就医)门诊发生的符合规定的医疗费用；参保居民的费用保障范围确定为:在本人待遇定点机构以及异地就医期间门诊发生的符合规定的药品费用、一般诊疗费及规定的针灸类、小儿推拿类疾病的诊疗费用等。今后费用保障范围将适时扩大。　

完善了门诊慢特病政策

威海市目前的门诊慢特病病种数量全省最多，保障水平也位居全省前列。此次完善的政策，在病种数量上，暂保持不变，在待遇标准上，调整为对职工门诊慢特病和居民特定门诊慢特病的大部分病种，按较高水平设置病种的年度费用标准，对备案多个病种的，按比例合并计算本人年度门诊慢特病的总支付限额，参保人员的年度支付限额可在备案的不同病种间调剂使用，此外，对肾透析、恶性肿瘤门诊放化疗等群众负担较重的病种，仍按照原政策执行。在就医管理上，总体沿续年内选择1家医院定点管理政策，同时考虑部分患精神类、传染类慢特病患者的治疗需要和待遇保障，对这部分群体还可以增加选择1家专业医院同时享受待遇。

下步，根据国家和省的改革部署，逐步将现部分门诊慢特病病种的保障转化到普通门诊保障范围，实现由病种保障向费用保障过渡，推进威海市门诊共济保障机制持续健康发展。另外，目前正在按照国务院和省政府关于在建立门诊共济保障机制的同时，改进个人账户计入办法的决策部署，抓紧制定威海市的调整方案，确定后将及时公布。