中暑算“意外伤害”还是“疾病”？意外险可以赔吗？法院这样判定

发布时间： 2022-08-24 09:25:09   |  来源： 央视网   |  责任编辑： 张丰健康中国远程编辑

在今年的连续高温下，户外工作者中暑身亡的悲剧屡次发生。中暑在保险合同中属于“疾病”还是属于“意外伤害”？如果买了意外险，保险公司该不该赔？上海金融法院8月23日披露了这样一起争议案件。

李师傅是某造船企业的员工，在高温天气中工作中暑身亡。企业为李师傅投保了40万元的人身意外伤害保险，而保险公司却以中暑属于保险合同免责事由中约定的“疾病”范畴而不予赔偿。李师傅的家属不认同保险公司的拒赔理由，认为中暑应属保险合同约定的“意外伤害”，故诉至法院，要求保险公司支付人身意外伤害保险金40万元。

意外伤害保险，一般是指被保险人因遭受意外伤害造成死亡、残废或医疗费支出的，保险人依照约定给付保险金的保险产品。保险条款释义部分约定，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

从意外险的条款来看，基本都会包含责任免除条款，其中列出保险公司不承担保险责任的若干情况。市场上主流的意外险一般都包含十几项甚至超过二十项责任免除事项，其中包括故意行为、自致伤害、疾病、医疗事故、妊娠、高风险运动、战争等情况。

因此，除外责任中是否含有“中暑”这一情况以及这一情况是否属于疾病就显得尤为重要。

上海金融法院披露信息显示，法院经审理认为，李师傅的死亡直接原因在于工作环境中的高温引起体内热量过度积蓄，从而引发身体机能变化，系由外来因素所致，符合意外伤害的外来性特征。同时，李师傅在工作时发生中暑事故，具有突发性和不可预见性，且伤害的发生非其本意。保险公司亦未举证证明李师傅的死亡系因其自身疾病因素导致。此外，根据保险合同责任免除条款的约定，保险公司并未将中暑列入意外伤害的免责范围，也未对疾病的具体情形是否包含中暑作出说明、解释。

因此，法院认定，李师傅的死亡符合“意外伤害”的情形，对保险公司认为中暑属于“疾病”范畴而不予赔偿的主张不予采纳。一审法院判决，保险公司向李师傅的家属支付保险金40万元。据了解，保险公司不服，向上海金融法院提起上诉。日前，上海金融法院二审驳回上诉，维持原判。

主审法官姚竞燕表示，我国法律法规并未对“意外伤害”的定义作出明确规定。非基础疾病导致的中暑符合“意外伤害”外来的、突发的、非本意的特征，也与保险合同订立时双方所期待的保险利益相一致，并未超出保险合同的射幸范围。除此之外，本案中，保险合同中并未对“疾病”的内涵和外延进行明确约定，而在当事人对该保险条款内容存有争议的情况下，根据《保险法》规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，保险公司在制定保险条款时，应当对保险条款中的免责事由及其涉及的概念，作出尽可能详尽的约定和定义，以免在出现争议的情形下，承担不利的法律后果。

第一财经记者查阅保险中介平台上在售的多个意外伤害保险相关条款，大多数产品已将“中暑”明确列入责任免除事项。尽管如此，因为中暑所引起的医疗支出或者身亡基本均在一般的医疗保险责任和带有身故责任的人寿保险赔偿责任中。

“本案李师傅家属虽最终获得理赔，但逝去的生命无法挽回。高温作业的用人单位应当积极落实各项防暑降温措施，切实保障高温作业人员的劳动权益。同时，用人单位也应当认识到，为员工购买人身意外险并不能减轻用人单位的法定责任。”姚竞燕表示。