山东临沭创新医保慢病智能审核 实现多方共赢

发布时间： 2022-08-16 10:53:44   |  来源： 新华网   |  责任编辑： 张丰

日前，患者王某在山东省临沭县一定点医药机构取药，因其取药量较大，被后台智能监控系统发出预警，随后该县医保部门稽查人员进行调查，发现其存在违规行为，一举追回违规支付基金6万元。

上述情景是临沭县创新开发慢病用药智能审核系统带来的新变化。今年以来，临沭县立足智慧医保建设，开发使用医保慢病用药智能审核系统，构建起医保慢病智能监管闭环体系，让医保“救命钱”精准应用到参保患者身上。

据悉，该县组织专业团队，研发慢病用药智能审核系统，充分利用现代计算机信息技术手段，在医生开具处方时实时审查，通过与规则库对比，甄别对应慢病的不合理药品，及时驳回不符合医保要求的处方，从而实现医保用药的高效、智能化管控。截至目前，该系统一共可监控糖尿病、高血压、冠心病等75个慢性病病种。

智能审核系统的推行，较好实现了多元化监管。与传统医院端不同，智能审核监控可实现医保体系内不同医疗机构的联合监管，患者在一个医疗机构取药后，在规定时间内就不能在处于监管下的其他医保定点机构开具类似药品，真正做到了医保体系内不同医疗机构联合监管。智能审核系统对医保用药实时监控、智能分析与稽核，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查，以及对各种不合理使用医保基金行为的监控，对可能的骗保行为进行定位，实现实时预警，将医保经办人员从繁杂的人工审核工作中解放出来，以保证有更多的精力对违规信息进行甄别、分析，对有重大违规嫌疑的信息及时跟进核查，最大限度维护医保基金安全。

同时，智能审核系统的应用还大大促进了患者科学用药和医疗机构管理水平的提升。临沭县中医医院副院长李成功介绍，该院通过系统后台监测，对于单日到多个科室就诊的患者，在临床用药等方面予以重点关注，通过药物重整减少重复用药情况，并适时将相关信息推送至多学科诊疗平台，由专家组织多学科会诊，有利于保障患者的用药规范、安全。由于有智能审核系统的提示，医生在开具处方时更有针对性和指导性，避免了事后出现因违规受处罚等现象，调动了医务人员参与医保基金管理的积极性和主动性。据测算，智能审核系统实施后，每年可监控就诊10万余人次，实现节约医保基金500余万元。（陈秀焘 葛运广）