零容忍！山东通报16起诈骗医保基金典型案例

发布时间： 2021-12-14 11:23:38   |  来源： 新华网   |  责任编辑： 张丰

近日，山东省医保局、省公安厅、省卫生健康委、省审计厅联合印发文件，启动新一轮打击诈骗医保基金专项整治行动。专项行动从现在开始，持续到2022年12月31日，整治范围覆盖全省所有定点医药机构，涉及2020年1月1日以来医保基金支付范围的医药服务行为和医药费用。

此次专项整治行动聚焦医保基金监管重点领域，严厉打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，强化对医养结合机构内设定点医疗机构的监管，加大对基因检测结果造假以及血液透析领域“假透析”等欺诈骗保行为的监管力度。主要包括诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等资料，虚构医疗服务项目等内容。

近日，山东省医疗保障局曝光了16起医疗保障基金违法违规使用典型案例。据了解，此次曝光的全省16起典型案例具有较强的代表性。

涉及医疗机构超标准收费、不合理收费、串换诊疗项目、为非定点医疗机构提供医保结算服务等方式违规使用医保基金，医疗机构通过冒名就医、伪造医疗文书、虚记费用等“假病人”“假病情”“假票据”方式欺诈骗取医保基金，参保个人通过二次报销等获取非法利益等违法行为，涉及违法违规使用套取、骗取医保基金1262.36万元。

各级医保部门会同公安、卫生健康、审计、市场监管等有关部门加大协同力度，强化行刑衔接，严格责任追究。

目前，这16起案件已追回医保基金1262.36万元，限期整改4家，暂停医疗机构科室医保服务1家，暂停医疗机构医保结算及服务2家，解除医疗机构医保协议2家，暂停个人医疗费用联网结算1人，行政处罚4家，罚金64.06万元，向司法机关移送3家，判处有期徒刑14人，依法逮捕4人，取保候审6人，形成了强有力震慑。

据介绍，目前，全省医保参保人数达到9713.7万人，定点医疗机构4.9万家，每天医保结算57.1万人次、费用5.49亿元，医保基金监管点多、线长、面广。特别是随着长期护理保险、门诊统筹机制、异地就医联网结算、省内“一卡通行”、跨省通办事项的开展和支付方式改革加快推进，基金监管内涵和范围都在不断拓宽。医保基金使用违法违规行为涉及诊疗规范、价格收费、药品耗材购销存，以及医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录等各方面，医疗乱象易发多发，欺诈骗保手段花样翻新，查处难度较大。

对此，按照省委、省政府关于医保基金监管工作的部署要求，省医保局会同有关部门积极推进医保基金监管制度体系改革，加快医保基金监管地方立法，制订完成《山东省医疗保障基金监督管理办法》，力争年内出台实施。同时，持续加大欺诈骗保打击力度，年初在全省全面部署开展打击欺诈骗保专项行动。

这些骗保典型案例触目惊心

■济南市莱芜熠能矿业有限公司职工医院:2020年1月至11月，该院存在伪造医疗文书骗取医保基金的违法行为，涉及违法违规金额9873元；同时该院还存在违规收费、为非定点医疗机构提供医保结算服务等问题，涉及违规金额15.55万元。

■青岛恒博心脑血管病医院:2019年7月至2020年12月，该院存在涉嫌伪造彩超检查报告单、违规使用医保基金等问题，涉及违法违规金额370.41万元。

■淄博市桓台济民医院:2018年1月至2020年12月，该院存在违规收费等问题，涉及违规金额168.84万元。

■枣庄市台儿庄区参保居民孙某骗保:2020年5月23日、6月19日，孙某将本人医疗保障凭证交由其双胞胎哥哥冒名使用，在枣庄某定点医院住院报销医疗费用共计15.34万元。医保部门追回违法违规费用15.34万元，并移交当地公安机关。

■东营市中医医院:2018年1月至2020年7月，该院存在不合理收费、超适应症限制范围用药等问题，涉及违规金额26228.87元。

■烟台中大肛肠专科医院:2021年4月，经当地医保部门核查，发现该院存在不合理收费、超医保药品限定支付、过度检查等问题，涉及违规金额47.6万元。

■诸城博济医院:2019年1月至2021年4月，该院存在超标准收费、超限制范围用药等问题，涉及违规金额109.8万元。

■济宁市任城区金城街道(众和)社区卫生服务中心:在2018年1月1日至2020年6月30日期间，存在上传医保结算系统项目对应错误、降低标准收住院、超标准收费等违规使用医保基金行为，涉及违规金额99万元。

■新泰市刘杜中心卫生院:2021年4月，存在超标准收费、虚计费用等违规使用医保基金问题，涉及违法违规金额25636元。

■威海长城医院有限公司中医医院:2021年11月，经当地医保部门核查，发现该院存在超医保限制用药、不合理收费、病历管理不规范等问题，涉及违规金额94559.01元。

■日照市中心医院:2018年1月至2020年6月，该院存在超范围用药等违规使用医保基金问题，涉违规金额97.62万元。

■临沂高新医院有限公司:存在挂床住院等违规使用医保基金问题，涉及违规金额114.19万元。

■德州市德城区康复医院:存在超医保支付限定使用药品、超标准收费、串换诊疗项目等行为，涉及违法违规金额118425.13元(其中因串换项目基金支出39060元)。

■聊城市颈腰椎病医院:2020年至2021年1月，该院存在违反诊疗规范、违规使用医保基金等问题，涉及违规金额141.39万元。

■滨州市惠民阳光医院:2017年6月至2018年10月，该院虚构病人住院共计174人次，骗取医保基金49.25万元。2020年9月，该院14名涉案人员中陈某某被判处有期徒刑六年，林某某被判处有期徒刑四年，刘某某等其余12人分别被判处有期徒刑三年至七个月不等，缓期执行；并处罚金共45.6万元。

■黄某某违规重复享受医保待遇:2019年1月，黄某某在北京某医院住院并联网结算后，又回到参保地(定陶区)二次报销住院金额4.53万元、大病保险金额1.37万元，违规重复享受医保待遇，造成医保基金损失5.9万元。