解读丨医疗救助取消封顶 温州这项新政让困难群体有“医”靠

发布时间： 2021-12-03 10:09:24   |  来源： 光明网   |  责任编辑： 张丰

应保尽保，精准救助，温州困难群众迎来利好消息。11月25日，记者从温州市医保局了解到，《温州市“医保纾困携手共富”实施方案（以下简称“方案”）经审议通过，将于2022年1月1日起施行。《方案》明确将实施困难群众“一人一策”帮扶，并取消特困人员医疗救助门诊、住院的医保报销封顶，“先诊疗后付费”等首诊转诊流程也将完善。

《方案》所指困难群众，主要为浙江省大救助平台中由各级民政部门认定的特困、低保、低边和纳入低保、低边的因病致贫对象及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

解读一：对因病致贫返贫说“不”

每名困难人员有责任医生结对

据温州市医保局相关责任人介绍，本次《方案》出台，意在聚焦防范化解困难群众因病致贫返贫问题，坚持共同富裕方向，推动实现预防监测早干预、合理诊疗降费用、参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、精准保障有边界、多层保障有衔接。

《方案》按照“精准、闭环、集成、创新、量化”的要求，从“预防监测、降低费用、综合保障”3个方面研究提出12项政策举措。针对性开展健康教育精准服务，温州将创新“1+1+1”帮扶政策，即一名困难群众有一名干部结对、一名家庭签约责任医生联系，实现“一户一策”“一人一策”，鼓励市县医院定期组织各类专家为困难群众开展“送医下乡”活动。

这也意味着，今后，温州困难群体的家庭签约医师需及时关注、监测困难群众的大病、重病救治情况，并提供健康咨询、定期巡诊、医保政策宣传以及协助办理特殊门诊等医保手续。

尤其针对重大疾病综合防控，温州将聚焦全周期健康管理，建立完善困难群众健康管理档案，并实施分类管理、因病施策，切实做好慢性病监测预警、预防控制；运用网格化管理工作方法，有效掌握困难群众疾病发生、治疗和费用负担情况，及早发现因病致贫返贫风险。

值得一提的是，《方案》还表示温州将整合医保、民政、卫健、残联等单位数据，全面推进困难群众“医疗救助一件事”改革，探索建立主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶机制，做到早发现、早干预、早帮扶。

解读二：提高困难群体就医获得感

基层首诊转诊“先看病后付费”

针对性开展帮扶，《方案》还明确将增强困难群众的就医获得感。

在合理诊疗方面，温州鼓励健全分级诊疗体系，推进困难群体基层首诊转诊，提高基层常见病、多发病、慢性病门诊、住院诊疗和健康服务能力，鼓励在社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置中医康复诊室或康复治疗区，探索进一步推进“家庭病床”制度，为困难群众提供定期入户巡诊和照料护理服务，确保困难群众“平时有人照应、生病有人看护”。

在降低就医成本方面，温州将完善高发高额病种就医指导方案，引导困难群众和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。针对困难群众高发高费用的心脑血管、精神类、肾类等病种，组建医疗专家团队牵头研究，提供合理诊治方案精准施治，规范诊疗与转诊，降低困难群众医疗成本。

《方案》也明确，经基层首诊转诊的困难群众在市域内定点医疗机构住院的，将实行“先诊疗后付费”，并全面免除其住院押金，出院时只需支付医保报销后的自负医疗费用。温州困难群众自费费用最高占比的药品也将被探索纳入协议管理范围。

解读三：精准救助“五重保障”

特困人员医疗救助报销取消封顶

据介绍，此次《方案》对照《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）细化完善，亮点还在于综合保障下的精准救助，主要体现在健全基本医保、大病保险、医疗救助、商业补充医疗保险、社会救助“五重医疗保障”。

尤其在医疗救助上，温州将针对困难群体不设起付线，低保、低边救助比例提高到80%；实行门诊和住院救助共用年度救助限额，将门诊、住院年度救助限额由原500元（特困人员1000元）、10万元调整为每人每年共用10万元，特困人员取消封顶线。

与此同时，在基本医保方面，温州将分批扩大特殊病种范围，首批将重性精神病药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、尿毒症透析治疗等6个病种纳入特殊病种目录，门诊支付限额居民医保提高至20万元/年、职工医保提高至43万元/年；大病保险方面，困难群众起付线将降低50%，支付比例达到80%以上，并取消封顶线；商业补充医疗保险方面，对困难群众住院自负费用和特殊病种高额或创新药品等予以重点保障。

针对性开展社会救助，温州将探索由各县（市、区）各自筹集设立“慈善医疗救助共富基金”，建立高额医疗费用化解机制，专项用于医疗救急救难等项目，专项用于医疗救急救难等项目，切实减轻困难群众医疗费用负担。

根据《方案》实施，温州将建立多方联动帮扶困难群体机制，健全民政、教育、财政、人社、卫健、医保、总工会、残联、红十字会等部门（机构），和慈善总会等相关社会组织共同参与的联席机制，及时有针对性地给予困难群众医疗、教育、住房、就业等专项救助，完善社会救助体系，切实提高困难群体的生活幸福感、安全感。（王艳琼）