南京市医保中心：监管数据织“天网” 守好群众“救命钱”

发布时间： 2021-10-09 13:52:07   |  来源： 新华网   |  责任编辑： 张丰

近年来，南京市医保中心持续推进医疗保险基金智能监控系统建设，创新采用多层级审核方式，以事后监控为重点，兼顾事前事中，实现全流程监管、全方位监控，有效防范了基金“跑冒滴漏”，遏制了医疗服务过程中的违规行为，织就了一张大数据下智能监管“天网”。

截至2021年8月底，南京市医疗保险参保806.45万人，“两定”机构共计3992家，每日平均就诊人次35万,费用发生1.2亿元。基金监管任务既是重中之重，又是必不可少，针对南京医疗资源丰富、医疗费用体量大等特点，如何实现全面、高效、精准、智能的监管是南京市医保中心一直以来的政治命题。为做好这一命题，按照国家、部省要求，南京市于2015年启动医保智能监控系统建设，分别于2016年、2018年完成一期、二期建设，三期建设在稳步推进中，形成了南京特有的“一体系、二平台、三环节、四功能、五大分析系统”的智能监控系统架构，智能监管一个体系，智能监控、视频监控两个平台，事前、事中、事后三个环节，数据挖掘、基金分析、风险防控、服务经办四类功能，职工医保、居民医保、生育保险、异地就医、基金预警五大分析系统。

南京市医保智能监控系统经过六年建设，建立了与卫健、公安等多部门联合执法惩戒机制，并逐步形成了6大特点。

覆盖各险种和各区，体现监控全面性。智能监控范围覆盖全市12个区、3992家定点医药机构，险种覆盖职工医保、居民医保、生育保险，包括异地就医来宁医疗费用，实现了地区和险种的全面覆盖。南京市医疗保险市级统筹背景下，实现智能监控管理的标准化、规范化、一体化。

监控结算闭环对接，彰显系统整体性。医保数据产生于结算系统，结算系统中参保人员基础信息挂号、病种、处方、三个目录等数据可实时同步至监控系统库，同步后通过监控系统扣减规则进行审核，形成的违规数据直接通过接口方式在结算系统中进行扣减，同时将违规数据下发至定点医疗机构反馈，对接各险种和费用类型对应，实现了系统间无缝对接，闭环嵌入式管理，避免人工干预影响。

监控规则迭代更新，提升监控有效性。每年依据物价文件、国家药品目录、医保局负面清单等相关文件，梳理出相应的知识库，经相关部门及医疗机构专家论证后，新增监控规则，实现规则动态迭代更新，做到更全面、更精准、更有效。目前，南京市已制订了标准尺度统一、具有南京特点的91条事后扣减规则，7条事前、事中提示规则和128条专项稽核规则，覆盖了药品、诊疗项目、检查、治疗等内容，共涉及知识库多达21万个。截至目前，监控系统扣减阳性率达90.57%。

事前事后全程监管，突出信息贯通性。事前、事中监控是在医生工作站及结算时针对超量用药、过度检查等方面给予提醒，定点机构监管关口前移，真正起到预防、阻止医疗费用违规问题发生，从源头上防范医保基金流失，保障基金安全。通过事前、事中监控，实现跨机构间开具的药品、大型检查等信息共享，对重复检查或超量用药给予提示，不同医疗机构间互联互通。有效预防参保人多方购药屯药现象。事前、事中监控系统工作成效初显。

监控数据与图像结合，强化监管精准性。在智能监控系统中构建视频监控对接及展示模块，强化智能监控与视频监控的联通对接，设置5条规则每日检测可疑违规数据，通过监控疑点数据与视频图像相关联，从疑点数据中，检索追溯现场视频图像片段。即数据由图像来验证，图像有数据作支撑，强化监管精准性。

多维度统筹管理，体现监管周密性。基金运行分析方面，从宏观和微观两个角度出发，建立总盘分析系统和专项分析系统，对智能监控系统的外管和内控统筹兼顾。宏观微观结合，外管内控并举，从多个维度“系统”地对基金运行情况进行全面分析和精准管控。

医保基金取之于民、用之于民，是老百姓的“看病钱”“救命钱”，也是医疗保险事业发展的物质基础。既要把基金用好，也把基金管好，通过严格的监管，让医保基金更有“底气”、更加充分的运用到全面建成小康社会、抗击新冠疫情冲击、提升幸福感获得感等伟大战略和具体工作中去。

监管有效，基金安全智能守护。自智能监控系统一期工程落实以来，系统监管成效突出，有力的维护了医保基金安全。2016年至2020年，通过智能监控系统和专项稽核分别扣减违规费用，建设至今，共实现1.25亿余元的基金收回，有效维护了基金安全。

共渡艰难，基金助力疫情保障。疫情以来，南京医保坚持点对点，全力做好定点收治医院资金保障，2020年预拨资金14.63亿元，2021年预拨1.15亿元，充分缓解医院垫付资金压力。同时，着力减轻企业负担，减征职工医保用人单位缴费，2020年减半征收6个月费用，共减免34.56亿元；2021年下调缴费率1.0%3个月，共减负5.8亿元，预计惠及19万用人单位。

兜底保障，精准扶贫携手小康。为实现困难人员“出现一例、纳入一例、保障一例”，南京建立了“三联动、三校验”机制，围绕“精准”再出招，瞄准“保障”再发力，确保困难人员应保尽保。截至2021年9月，2021年部门认定的十类困难人员共计169788人。

基金支撑，待遇水平不断提升。近两年，进一步提高医保待遇，如建立城乡居民高血压糖尿病门诊用药专项保障机制。建立门诊专项药品保障政策，职工医保、居民医保医保基金支付限额分别达到75%、65%。提高大病保险比例至60%以上，减轻参保人常见病、大病医疗费用负担。南京市职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在85%和70%以上。

医保基金智能监管工作在南京市已建立起强大的基金监管屏障，成为南京参保人的“无形”保护罩。今后，南京市医保中心将在前期工作基础上，不断丰富功能模块、更新监控规则、延伸监管范围、强化违规稽核，确保医保智能监控系统建设不断向纵深推进，织牢织密基金监管“天网”，为医保基金平稳运行和医保事业高质量发展贡献力量。（黄汉明 程静 解文君）