新诊疗方案给临床更多指引

发布时间： 2020-03-06 13:33:48   |  来源： 健康报   |  责任编辑： 张丰

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》近日发布。方案中增加的“病理改变”成为最大看点。同时，增加疑似病例排除标准，“解除隔离标准”改为“出院标准”，增加儿童重型标准等内容也给临床医生提供更多参考。

同时关注多器官诊疗

第七版诊疗方案增加“病理改变”，分别对“肺脏、脾脏及肺门淋巴结、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏、脑组织、肾上腺、食管、胃和肠管等器官”进行描述。并特别提出，以肺脏和免疫系统损害为主，其他脏器多为继发性损害。

“虽然肺是主要被病毒打击的器官，事实上，不少患者的心脏、肾脏会出现问题，还有些患者有肝功能异常或凝血障碍等。”中央指导组专家组成员、东南大学附属中大医院副院长邱海波日前在接受媒体采访时谈到，“有了病理结果，我们就知道新冠肺炎是多器官受累，只是对肺部影响最突出。所以，治疗模式应从单纯以肺为核心的治疗，转变成以肺为主，同时关注多器官的治疗模式。”

“根据病理结果实施针对性治疗，有助提高重症新冠肺炎的治愈率。”南方医科大学南方医院病理科邓永键教授提出，其团队对一例新冠肺炎病故患者进行微创穿刺后取得的组织样本进行检测后提示，肌红蛋白管型肾病有可能是新冠肺炎出现急性肾功能损伤的原因之一。

出院、疑似排除标准更严格

第七版诊疗方案将“解除隔离标准”改为“出院标准”。出院标准增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本核酸检测连续两次阴性，采样时间至少“间隔1天”，改为“至少间隔24小时”。

中华医学会检验医学分会主任委员、解放军总医院医学检验中心主任王成彬教授介绍：“病毒核酸检测主要标本来源还是咽拭子、鼻咽拭子等，这些标本不如常用的血液标本稳定。如果间隔时间连续采样肯定能够提高病毒核酸检测的阳性率（但也要考虑人力、试剂、病人滞留时间等因素）。”

同时，第七版方案增加疑似病例排除标准。即疑似病例排除需满足连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时），且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性。

“血清IgM、IgG抗体在诊断和排除疑似病例中具有快速的优势。与金标准核酸检测相配合，互相印证，来提高准确率。”王成彬介绍，一般情况下，当病毒等微生物进入人体后，可刺激机体产生特异性的IgM和IgG抗体。第七版诊疗方案提到，新冠病毒肺炎特异性IgM抗体在感染后3天～5天出现，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。“如果在两次核酸检测的基础上，加上发病7天后IgM和IgG抗体不升高，可进一步增加疑似病例排除的可靠性。”

此外，出院后的注意事项也更为严格。加强对出院患者的健康管理和隔离，将“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”。为了减少新冠肺炎患者出院后核酸检测复阳的几率，王成彬建议，患者出院前考虑增加不同部位取样进行核酸检测，如鼻咽拭子、痰标本等。

气促是重症患儿重要表现

“新冠肺炎患儿跟成人不同的特点主要是有两个：一是轻症多见；另一个是临床表现不典型。”中南大学湘雅医院儿科副主任医师刘沉涛指出，要特别重视患儿呼吸系统以外的表现，如孩子不发烧、咳嗽，而是表现出消化道的症状，如呕吐和腹泻，或者精神差等表现，都是非常容易忽略的。

第七版诊疗方案增加了5条儿童重型标准：出现气促，除外发热和哭闹的影响；静息状态下氧饱和度≤92%；辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征），发绀，间歇性呼吸暂停；出现嗜睡、惊厥；拒食或喂养困难，有脱水征。

“拒食或喂养困难，有脱水征，以前会认为是消化道的疾病，第七版诊疗方案中加以明确，给临床医生更清晰的提示。”刘沉涛强调，新冠肺炎患儿有一条很重要的临床表现就是气促。

同时，第七版诊疗方案中按照成人和儿童分别增加“重型、危重型临床预警指标”。儿童相关的5条指标包括：呼吸频率增快；精神反应差、嗜睡；乳酸进行性升高；影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展者；3月龄以下的婴儿或有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）者。

“3月龄以下的婴儿或有基础疾病、有免疫缺陷或低下孩子的症状往往不典型，容易与其他疾病表现混淆。医生在检查诊断时要更加细致。”刘沉涛介绍，在临床上，新冠肺炎患儿多是在起病后一周左右才发展成为重症，有的早期患儿白细胞、淋巴细胞等指标是正常的，所以要特别对这些孩子加强随访和血常规监测。（记者王潇雨）