【科学抗癌 关爱生命】宋丽莉：癌症康复中的两大难题——疼痛与失眠

发布时间： 2018-05-03 16:11:12   |  来源： 央视网   |  责任编辑： 张丰

北京大学肿瘤医院康复科医师宋丽莉就“癌症康复中的两大难题：疼痛与失眠”做了详细而通俗易懂的讲解，通过对“按阶梯给药、按时给药、首选口服、个体化、关注细节”等原则的讲述，更正了患者对疼痛的认识误区，在讲到失眠的治疗时，强调了应在专业人员的帮助下选择合适的治疗药物及治疗方式。

疼痛

疼痛是癌症患者尤其是中晚期癌症患者最常见也最令患者痛苦的症状之一。研究数据显示，约1/4新诊断恶性肿瘤的患者，1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛，慢性疼痛如果得不到缓解，会发展为顽固性癌痛。

癌痛是怎么形成的呢？（1）肿瘤侵犯导致疼痛，癌细胞直接浸润、压迫或转移可引起严重的癌症疼痛，约占癌症疼痛的80％。（2）抗肿瘤治疗导致疼痛，如手术、放疗及化疗等，占癌痛的10％。（3）与肿瘤相关的疼痛，癌症患者长期卧床不起、褥疮、便秘、肌肉痉挛等都可能引起疼痛，约占癌痛的8％。（4）与肿瘤或治疗无关的疼痛，肿瘤患者因合并症及并发症等非癌症因素所致的疼痛，如骨关节炎、风湿、痛风等，约占癌症疼痛的2％。

癌痛怎么治疗呢？在癌痛治疗的各种手段中，药物治疗是最主要、最常用、最方便的方法， 80～90%的癌症疼痛可通过规范的药物治疗得以满意控制。除了药物治疗外，还可以联合非药物治疗手段控制疼痛。非药物治疗包括物理治疗、心理治疗及介入治疗等。

癌痛的药物治疗原则是什么呢？从1990年开始，经过慎重的考察论证，我国开始普遍推广世界卫生组织的三阶梯镇痛原则，取得了显著效果，使数以千万计的癌症患者基本摆脱了癌痛的折磨。它的基本原则是：（1）按阶梯给药：不同程度的疼痛选择相对应阶梯药物，根据疼痛的轻、中、重采取不同的方案进行治疗，镇痛药应从低级向高级顺序提高，弱化中度镇痛药的使用是目前的趋势。如果患者的疼痛已经影响睡眠，一定要及时给予止痛药。（2）口服给药为首选：简单、经济，易于接受，稳定的血药浓度（与静脉注射同样有效），更易于调整剂量和更有自主性。口服用药时药物吸收缓慢，尤其对于强阿片类药物，极少产生成瘾及耐药。除口服给药途径外，其他无创性途径给药的应用也日趋广泛，如透皮贴剂。除了口服止痛药和贴剂，目前还有口服液、栓剂，不同的剂型方便了临床的应用。（3）按时给药：即按规定的间隔时间给药，而不是按需给药。如每隔12小时一次，无论给药当时患者是否发作疼痛，这样可保证疼痛持续缓解。很多患者因为对服用阿片类药物有顾虑，所以想尽量不吃药，想疼的时候才服药，不疼就不吃药，这种做法是错误的，缓释阿片类药物必须按时服药，即使服药当时没有疼痛也要服药。如果患者因突发剧痛，可按需给予止痛药解救。（4）个体化用药：依据每位病人对药物的敏感度给予最小有效剂量。不同的患者使用的药物的种类和剂量是不同的，例如有些患者存在神经病理性疼痛，会需要使用抗抑郁药，这时药物并不是用来改善抑郁情绪，而是改善患者的神经痛。（5）注意具体细节：对用止痛药物的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是既要患者获得疗效，又要使不良反应最小，并及时采取必要措施。

阿片类药物常见的副反应是恶心、呕吐和便秘，所以医生在开止痛药的同时还会给患者处方预防恶心呕吐和便秘的药物，恶心呕吐一般一周就会消失，便秘可能会长期存在。很多患者错误地认为止痛药只有到忍受不了的时候才用。研究证明，疼痛是人体的第五大生命体征，除了呼吸、脉搏、血压、体温这四大生命体征，第五大体征就是疼痛。就像呼吸急促或者呼吸停止，血压没有了或者血压高都需要警惕一样，如果出现疼痛也是需要警惕的。只要有异常的疼痛就要治疗，绝不能忍受，如果疼痛忍的时间过长，会降低身体抵抗力、免疫力，也会影响食欲、睡眠及情绪，甚至人际交往。所以有疼痛症状要就医，不要强忍。

有些患者疼痛时因为担心成瘾不敢使用阿片类药物，常常自己服用去痛片、芬必得等药物，殊不知这些药物给患者带来了致命的副作用，例如持续的出血、肝肾功能的损伤。实际上合理地使用阿片类药物，尤其是控缓释药物是不会成瘾的，凡是作用时间越长的药物成瘾的几率就越低，因此在临床上建议癌症疼痛患者使用长效药物和控缓释药物，减少针剂和速释片的使用。

很多患者担心一旦使用阿片类药物就停不下来，要终身服药。其实若肿瘤病情经治疗好转，疼痛也随之减轻，则可减小阿片类药物的剂量或停药；若肿瘤病情或疼痛无好转，阿片类药物则可长期服用来缓解痛苦，提高生活质量。很多患者担心使用止痛药以后会无药可用，所以想先自己忍着不用药。慢性癌痛作为一种疾病，应及早使用镇痛药，将癌痛控制在萌芽状态，可以避免形成难治性疼痛；镇痛药使用越早，剂量越小，效果越好。阿片类止痛药是无剂量限制的，可以根据病情变化调整、增加用药剂量，直至达到满意的止痛效果。

失眠

失眠是癌症患者中最常见的症状之一，发生率为17%~57%，是普通人群的2-3倍。失眠指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。失眠可表现为入睡困难、时常觉醒和/或晨醒过早，梦多，导致白日疲乏、犯困、萎靡等一系列神经精神症状。

失眠的病因非常复杂，包括躯体因素、环境因素、精神心理因素和药物原因等。癌症的症状如疼痛、憋气等以及抗癌治疗的副反应均有可能引起失眠，癌症患者在新的住院环境中接受治疗会出现失眠，刚得知癌症诊断后出现的焦虑抑郁情绪也会导致失眠，许多药物如苯丙胺、咖啡因、麻黄碱、氨茶碱、异丙肾上腺素、柔红霉素、地塞米松、泼尼松等，均能引起失眠。

癌症患者比健康成年人更易出现睡眠质量差，昼夜节律紊乱，日常活动减少，生活质量降低。失眠显著影响癌症患者的生活质量，如果能得到及时识别和有效的治疗，生活质量相应得到改善。有失眠的癌症患者无法应对压力，日常生活困难；容易出现疼痛、精力下降，处理情绪问题时会遇到更大的困难；生理功能和情绪功能方面的生活质量都较差。

失眠的临床表现包括：（1）睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30分钟；（2）睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥ 2次或凌晨早醒；（3）睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；（4）总睡眠时间缩短：通常少于6小时；（5）日间残留效应：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。

癌症患者失眠的治疗首先是针对病因的治疗，在抗癌治疗的同时，应对失眠给予必要的处理，针对不同的病因制订不同的措施，以达到缓解症状、保持正常睡眠结构、恢复社会功能和提高生活质量的治疗目标。癌症疼痛是晚期癌症患者产生失眠的重要原因，应掌握患者疼痛的部位、程度、时间，对疼痛作出正确的评估，积极治疗患者的疼痛。焦虑、抑郁障碍患者中常常有继发失眠症状，有些患者术后出现谵妄，也会出现失眠。应该按专科原则治疗控制原发病，同时治疗失眠症状。这时的失眠不是吃一片睡眠药就能解决的，很多患者会自行服用安定类药物，但安定类药物容易依赖，并不能长期服用，而且因为有肌肉松弛的作用，老年人服用还会出现腿软，半夜起床时容易摔倒出现骨折，很多服用安定类药物的患者还会有记忆力下降的副反应。当出现失眠后，有患者因担心服用睡眠药会产生依赖而不敢到睡眠门诊就诊，其实现在很多新药都是没有依赖性，也有很多非药物治疗方法，如认知行为治疗、冥想放松训练、生物反馈治疗等。因此当患者出现睡眠问题时，可以到睡眠门诊获得专业的帮助。（作者：北京大学肿瘤医院宋丽莉）