抓住医改“牛鼻子” 推进分级诊疗制度建设

发布时间： 2018-03-19 13:45:18   |  来源： 新华网   |  责任编辑： 郭江

编者按：新时代，新征程。随着我国医疗体制改革的深入推进，各地纷纷加快探索特色医改之路，不断增进群众健康福祉。地方医改取得哪些成绩，下一步将有哪些重要规划?新华网特别推出“医改新进程”专栏，聚焦各地医改新亮点。

本期作者/杭州市医改办主任、市卫生计生委主任滕建荣

近年来，中国医改驶入了快车道。五项基本医疗卫生制度的确立，使改革的实施路径更加清晰，分级诊疗制度更是抓住了医改的“牛鼻子”。杭州推进分级诊疗体系的探索是国内地方医改实践样本之一，我们在探索分级诊疗实践中的思考希望能为全国同行提供启迪。

分级诊疗制度需要顶层设计打好“组合拳”

杭州市在国家医改政策框架下，加强市级层面的顶层设计，探索建立适合省会城市特点的分级诊疗模式。在转诊体系上，建立了城区由社区卫生服务中心和省市级医院组成的两级转诊体系，县域由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、县级医院、省市级医院构成的三级转诊体系。在改革举措上，循序渐进实施城市公立医院综合改革、建立医疗联合体、推进医养护一体化签约服务等;在制度设计上，围绕“患者愿意去、基层接得住、医院舍得放”的目标，同步推进医保、医疗服务价格、政府补偿机制改革，架构了相互联系、互为支撑、保障有力的政策体系，使分级诊疗水到渠成。

杭州的实践说明，分级诊疗制度并不是一项单一的制度，在服务体系上需要不同等级的公立医院和基层医疗机构同时参与，在制度设计上必须让患者、医疗机构和政府多个层面目标一致、同频共振，才能实现分级诊疗。在各地建立起辖区范围内的转诊体系后，在国家层面进行顶层设计，将国家区域中心医院也加入到全国转诊体系当中，同时辅以保障政策和转诊工作机制，则进一步形成全国范围的比较健全和完备的分级诊疗体系。

分级诊疗制度建设需要落实各级政府责任

坚持医疗服务公益性为主导是建立分级诊疗制度的根本保证，如果离开了这一“初心”，分级诊疗将成为空中楼阁。因此，公立医院和基层医疗卫生机构是分级诊疗体系的核心力量，各级政府是否能够履行好领导责任、保障责任、管理责任和监督责任是决定改革成败的关键。

杭州市委、市政府重视和支持医改等民生工作，在政策支持、经费投入等多个方面给予充分保障。比如说，在公立医院改革以及推行医养护一体化签约服务过程中，加大了财政保障，推动价格和医保政策改革，实施地方立法，让人民群众在参与分级诊疗体系中能够得到实惠，让医疗机构在改革中实现发展，这些机制为推进分级诊疗体系等改革提供了最基本保证，这也是杭州改革取得成效的重要因素。

深化公立医院改革是落实分级诊疗制度的关键

分级诊疗也是利益格局和资源的再分配，如果单纯机械地实施诊疗分级，而没有相应的补偿机制，那这种改革必定无法持久进行下去。目前，公立医院处于诊疗服务的主导地位，要让公立医院主动地将病人放手给基层，政府必须建立公立医院“舍得放”的利益导向机制。通过增加财政投入、改革医保支付方式调控、合理调整劳务价格、加强费用控制和改革分配制度等手段，引导大医院“舍得放”符合转诊要求和需要社区康复的患者，切实解决公立医院医务人员收入和医院发展的后顾之忧;同时还要加强党的领导，强化公立医院的监督考核，强化院长责任落实，明确具体的目标要求。

家庭医生签约服务是实施分级诊疗制度的基础

杭州在2014年率先实施了医养护一体化家庭医生签约服务，目前全市签约服务人数已达283.9万，常住人口签约覆盖率和重点人群签约覆盖率提前实现国家要求。杭州的签约服务制度包含了一系列的配套政策，比如实施医保倾斜政策，签约居民社区首诊和通过社区转诊上级医院可享受相应的医保优惠政策;完善支持基层开展签约服务的物价配套政策，调价后的服务项目纳入医保支付。同时通过实施第三方考核及与财政投入挂钩的绩效考核政策，强化了签约服务质量的监督管理，使签约服务成为基层留住病人、推动基层首诊的有效载体。2017年杭州市签约服务有效签约率达83%，签约居民基层就诊率达66.03%。

发挥家庭医生的健康守门人作用，是将病人留在基层的重要基础。今后要在增进签约服务对象获得感和依丛性上下功夫，这也是深化分级诊疗的重要举措。

智慧医疗信息平台是实施分级诊疗的有效工具

杭州是国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度四级甲等的省会城市，这为分级诊疗体系建立提供了技术支撑。一方面，建立具有转诊预约、转诊检查、电子病历上传下载、转诊满意度评价等功能的预约诊疗信息平台，2017年市、区(县)两级区域信息平台与全省预约转诊平台对接，实现了在杭省市县医疗机构转诊平台全覆盖，实现全市三级转诊体系的无缝衔接。另一方面，全面推行基于信息技术的优质资源共享。市级、县医院通过远程会诊中心为基层医疗机构提供会诊服务，提高了“基层接得住”的能力。

从国家层面看，今后需要顶层设计、条块结合，打通行政区域和行政层级壁垒，强化信息互联互通和资源整合共享，建立省、市、县(区)、乡镇(街道)一张网的分级诊疗大平台，实现诊疗信息互通共享，让病人更多地享受分级诊疗带来的便利。

发展高水平医联体是建设分级诊疗制度的必由之路

杭州从2014年起推动建立多种形式的医联体，实现省、市级医院对区县下沉全覆盖以及县级医疗资源下沉乡镇的全覆盖，市级医院还与主城区所有社区卫生服务中心组建城区医联体，提升了基层的医疗服务能力，也助推了分级诊疗体系的建立。实践证明，医联体是推动区域不同层级医疗机构合作，实现其功能定位最大程度推动分级诊疗的重要载体。

现行的医联体主要有两种类型，一种是行政主导建立的，相应配套政策不完善，大医院被动接受命令，缺乏可持续性;另一种模式是大医院从占有市场出发，主动与基层医疗机构组建的医联体，有明显的虹吸病人和扩大规模的倾向。这两种医联体都不利于建立健康有序的分级诊疗制度。需要发展更高水平的医联体，使医联体成为服务、责任、利益和管理共同体，结合签约服务，在医院、医务人员和病人之间建立起长期、连续、责任制的“伙伴关系”。推动高水平医联体建设，要解决大医院利益导向机制，解决大医院人员及成本的后顾之忧;在此基础上，积极探索以体现公益为目标，促进大医院为下级医院传授管理和业务技术，帮助培养人才，提高服务能力;要同步建立有科学的评价体系，对不能取得实效的建立追责机制。在县域要建立医疗服务共同体，突破传统管理体制，统一机构设置、人员招聘、资源调配，统筹财务管理和医保支付，真正建立“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”分级诊疗体系，让群众有更多的医改“获得感”。