把医疗服务的重点下沉到基层
发布时间： 2016-05-13 16:28:16 | 来源： 人民日报 | 责任编辑： 许晴晴
立足国情 进一步深化医改
全国政协社会和法制委员会副主任 甄 砚
医改是一个世界性的难题，没有可以完整复制的经验。2009年以后，特别是十八大以来，我国医改成就巨大，但离公共卫生服务均等化和满足人民群众医疗卫生服务基本需求的目标还有一定距离。尤其是从体制机制建设角度看，仍然存在一些突出的问题：一是整体推进的格局尚未形成，有的先行地区往往成为改革“孤岛”，举步艰难; 二是“三医”联动在多数地方尚未真正实现;三是医保支付制度改革相对滞后;四是现代医院管理制度的建立进展缓慢;五是基层人才匮乏、积极性调动不充分。为此建议：
一是对政府而言，要立足中国国情，加大财政投入的力度。当前，我国虽然已经基本建立起全民医保制度，但保障的水平还很低。因此，加大政府投入仍是近期医改的主要目标之一。同时也要正确引导人民群众的合理预期。
二是对公立医院而言，要正确处理独立法人地位和医院公益性之间的关系。在取消药品加成的情况下，应尽快建立起补偿机制。公立医院要盈利，但不能逐利。
三是对医务人员而言，一方面，要切断医生与医药代表之间的利益链条、切断医生开药与医院分配之间的联系，让医生回归看病本职;另一方面，要加快推进医院人事薪酬制度改革、理顺医疗服务价格，让医务人员体面地获得合理报酬，稳定医疗队伍，获得职业尊严，坚持对理想的追求。
四是对患者而言，要在全社会进行科普教育，让大家认识到医学是有局限性的、医生不是魔术师、不是什么病都可以治好，尊重医生就是尊重自己的生命。同时，对医闹行为必须及时依法制裁，旗帜鲜明地爱护和保护医务工作者。
推广签约家庭医生服务制度
全国政协常委、教科文卫体委员会副主任 蔡 威
解决“看病难”，必须建立分级诊疗制度。在当前情况下，推行家庭医生签约服务可以充分发挥基层医务工作者的积极性，是落实分级诊疗的有效途径，应作为医改的突破口之一。
建立有效的家庭医生签约服务制度，关键是建立良性激励机制，鼓励医疗资源下沉到基层、鼓励医务人员安心在基层服务，鼓励常见病、慢性病患者在基层就诊。为此，建议：
一、建立患者基层诊疗激励机制。确定优先对象和原则，重点选择老年人、慢性病患者签约，为他们提供优先服务、固定服务、连续服务，培育基层诊疗服务信任度、提升基层诊疗服务人员美誉度。提供便捷服务，吸引签约者。实行差别化报销政策。
二、建立医生激励机制。取消现行的基层收支两条线管理和绩效工资政策。医生收入与签约服务数量及质量挂钩。可借鉴国外经验，引导医学生在获得执业医师资格后，下沉社区担当一定年限的家庭医师后再进行分流就业。
三、鼓励签约服务制度多元化，通过政府购买服务，鼓励公立医院医护人员(包括在职和已退休的)开办私人诊所;允许符合条件的社会医疗机构开展签约服务;个体经营者或合伙承包经营社区卫生服务中心;个体团队在基层机构平台上开展签约服务等。
四、加大监管力度。加大宣传力度，提升民众接受度，促进民众积极性，切实打消民众顾虑，减低政策落地阻力，从自愿签约逐步过渡到约束性签约。建立合理的绩效考核机制。研究、加强对民营医疗机构的医保金监管，避免补充、助力的设计初衷演变为挤占、妨碍社区家庭医师服务的不良后果。
改革医保支付方式及监管
全国政协委员、北京大学第三医院副院长 高 炜
2015年国务院办公厅下发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中就曾明确提出“建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。”而我们在调研时发现，DRGs医保支付方式改革在全国范围内依然进展缓慢。建议：
政府各有关部门应尽快达成共识，明确将按病种付费DRGs作为当前医改的重要抓手，坚定推行。
确定阶段性目标：采用先易后难、先简单后复杂的方法，及时对分组、权重和费率进行调整，医保管理部门与医疗机构、相关专家共同确定最终病种支付标准，用2—3年时间全面推开。
推进卫生信息化建设，保证DRGs付费的质量和监管。以医院管理和电子病历为重点大力推进公立医院信息化建设，建立统一的居民电子健康档案，完善区域医疗卫生信息化平台建设，在行政管理和各级各类医疗机构之间实现真正意义上的互联互通与信息共享。
推进统一疾病编码、规范医院病案首页的质量。加强专业队伍建设，尽快培养一批懂医疗、能够满足需要的编码人员，并适当增加相应编制。希望建立和完善社会化专业管理体系与队伍。
建立监督检查队伍：对医疗机构的诊断选择、编码准确性提供指导和监管，保障DRGs付费制度顺利实施和医疗保险合理、有效的使用。
完善配套政策：允许医院将控制成本而产生的结余部分用于医生的收入分配，建立激励制度;在药品耗材信息公开等前提下，允许医院议价，以低于政府招标价的价格购进药品和耗材。
探索医保筹资方式和用途
全国政协委员、清华大学经管学院副院长 白重恩
我国基本医保制度自建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平逐步提高，在保障参保者基本医疗需求、提高人民健康水平等方面发挥了重要作用，但也面临医疗费用快速上涨、基金赤字不断扩大等问题。随着参保者中老年人比例的增加，医保基金支出增加的压力会加大，收入和支出增长的差距有扩大的趋势。总体来说，我们的基本医保制度存在中长期财务不可持续的风险。
为了保证基本医保制度的财务可持续性，提出如下建议：
一、以医保支付方式改革为重点，控制医疗费用不合理增长。按服务项目收费是造成过度医疗的重要原因。要改革医保支付方式，以按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式为基本元素组成合理的复合式支付方式。
二、改革医保经办管理方式，整合各项基本医保的经办，提高经办管理水平，加强对经办机构的激励约束。医保经办机构应该代表参保人与医疗服务提供方协商形成合理的支付方式和定价、推动加强对医疗服务行为监管和质量评估。
三、基本医保坚持适度保障，健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。同时鼓励发展各类补充医疗保险，建立健全多层次医疗保障体系。
四、改革完善基本医保筹资政策。加强职工医保的统筹保险功能;健全城乡居民医保稳定可持续筹资机制，合理确定政府和个人分担比例;逐步实现以家庭为单位参保;探索建立引导城乡居民长期参保的机制。
建立全国药品和医用耗材交易所
全国政协委员、重庆市卫生和计划生育委员会主任 屈 谦
建立药品交易所，符合国家政策导向，符合市场需求，契合“三医”联动改革的进程，部分地方进行了有益的探索，平台信息技术已经广泛应用，专家学者对深化医药流通体制改革提出了许多建设性意见。我们认为，国家建立药品与医用耗材交易所，有利于形成全国统一市场，有利于通过市场手段形成合理价格，有利于药品生产流通体制改革，有利于服务“三医联动”改革，实现平台资源数据的整合、共享共用。建议对重庆药品交易所的经验进行评估，以此为基础，建立全国统一或按大区划分的药品和医用耗材交易所。
一、建立统一平台，健全服务功能。形成全国统一市场，破除行政和区域壁垒。平台要具备准入、交易、结算、追溯、评价、监管、智能物流和大数据集成分析等核心功能。
二、改革联动，完善政策配套。推行医保通过药交所平台支付，促使医院平台采购;实行医保DRGs支付方式，增强医院成本意识，调动医院竞价议价积极性;完善药物经济学评价机制、药品价格监测和动态调整机制，创新药和专利药价格保护机制，通过市场手段促进药品形成合理价格。
三、建立“三位一体”监管体系，保障健康运行。国家成立药品交易监督管理委员会，制定系统性和综合性的政策，对交易所和交易各方统一监管。各监管部门利用交易平台的全流程电子监管和追溯功能，加强药品质量、交易行为、资金流向等方面监管。交易所实施对交易、配送、结算、诚信评价等全流程和买卖配三方监管。
完善卫生信息系统
上海市人民政府副市长、上海市红十字会会长 翁铁慧
卫生信息化是深化新一轮医改的重要任务和机遇。经过近年来的建设，全国“3521”卫生信息化体系建设取得积极进展，但各地区、各系统间建设水平还不平衡，条块分割、部门分割造成的“信息孤岛”现象依然突出。我们认为卫生信息化的实现路径应从建立单一信息平台转向建立有分有合的信息化体系。为此，建议应从以下三个层面入手，变可能为现实。
第一，支撑政府提升管理水平。随着医改走向深入，迫切需要卫生行政管理从粗放型向精细化转变、由结果管理向过程管理转变。建议，基于大数据分析科学制定标准，在大数据基础上抓紧研究建立形成可测量、可评估的标准体系，为政府投入、评价提供依据。利用信息化支撑过程管理。针对药品招采过程中质量控制难题，应充分利用大数据、物联网等信息化手段开展连续过程管理。利用大数据开展科学评价。
第二，支撑医院提升运营水平。建立全面预算管理信息系统。推进业务流程再造。充分发挥“医疗+互联网”优势，让医疗服务业务流程更加便捷高效。支撑人事薪酬改革。促进转变发展方式。
第三，支撑群众提高健康水平。通过信息化，一方面，支撑加强前端的连续全程居民健康管理。加快建设“健康云”平台，实现对高血压、糖尿病、脑卒中等重点疾病的自动识别、筛选推送、有序分诊。另一方面，支撑建立医院与患者之间的新型服务关系。同时，应通过信息化优化医院就医流程，改善医疗服务方式，实现医疗资源使用效率与患者就医体验“双提升”。
把医改作为三个联动突破口
全国政协常委、农工党中央专职副主席 何 维
当前，医改步入深水区，体制机制障碍问题突出。在调研中发现存在三个主要问题：一是医保的关键杠杆作用尚未有效发挥。二是“三医联动”乃至多部门联动的组织保障不足。三是医改的试点省和城市受困于有关部门原有政策体系束缚，难有创新之举。为此，建议：
一、强化领导机制，组织多部门联动改革。在中央层面，强化统一领导，建立强有力的“三医联动”组织推进机制。在地方层面，明确“一把手”工程定位，由地方党政一把手任医改领导小组组长，授权一位领导统管和协调“医药、医保、医疗”相关部门职能。
二、把医保体制改革作为“三医联动”的突破口。切实推进医保管理体制改革。创新管理体制，彻底改变不同部门分管医保、卫生资源配置碎片化的现状。加大医保支付方式改革力度。统一和调整医保目录，提高国产创新药品、器械耗材和优质仿制药的比重。
三、营造有利于医改的工作氛围，鼓励突破原有政策的创新探索。尽快明确有关措施，允许医改试点地区进行探索，赋予更大的改革自主权。对已有试点地方和项目进行评估，积极推广已成熟的医改经验。进一步扩大医改试点地区。
四、建立问责机制，切实保证医改措施落实到位。采取切实措施，加大中央政府对各部门和地方医改措施落实的监督力度。政府公开医改措施与进度信息，切实保障社会公众的知情权、参与权、表达权、监督权。将医改成效作为领导干部和职能部门绩效考核的重要内容，实行党政同责。
完善医学教育人才培养体系
全国政协常委、教科文卫体委员会副主任 黄洁夫
现在的医学院校教育，毕业后教育及继续教育脱节，医生职业的社会从业意愿下降，基础医学的师资贫乏，医学生毕业后转行人数增多，医师资格考试人员逐年递减，公立医院人才密集而基层医院人才匮乏等问题较为突出，这些因素制约了“强基层，保基本，建机制”的医改战略目标的实现。有以下三点建议：
一、完善医学教育和人才培养与使用的管理体制。建议在国家层面建立一个由教育部、卫计委、人社部等共同组成的领导机构，加强医学教育有关部门的职能，解决好诸如学制、人才层次、职称、薪酬、编制等问题的深层次矛盾。建立适应医疗卫生行业特点的人才培养与薪酬制度，建立“分级诊疗”与优秀人才下沉基层的政策。
二、构建多层次医学人才培养体系。完善我国“5+3”和“3+2”的医学院校本、专科教育，“研究性大学”的办学方向应兼顾实用性医学人才的培养与生命科学的发展。全国应有统一、规范的毕业后住院医师培养制度。建议由教育部和卫计委共管的医学院校及附属医院牵头承担我国医学毕业后教育的体系建设。应根据先进国家与地区成熟经验，探索成立专门的负责医师培养、认证、执业的“国家医学科学院”。
三、调动医务人员参与医改的积极性。政府要按照社会主义市场经济的规则去建设一个以医生为主体的自由流动的“人力资源”市场。激励医务人员创新医疗服务模式，为病人提供低廉方便高质量的服务。让医务人员积极投身于医改，有职业的责任与荣誉，为医疗卫生事业发展作出应有的贡献。
规范企业并购医院与合资问题
全国政协委员、北京大学医学部主任助理 吴 明
目前，除完全由社会资本举办外，还出现了国有、私人资本和外资等各类社会资本与公立医院合作办医的形式。尽管通过合作，引入社会资本及其管理理念和管理方法，解决了局部地区医疗资源短缺以及公立医院机制不灵活、成本高、管理效率不高等问题，但也出现了一些亟待解决的新问题。如违反国家相关法规、导致公立医院行为改变以及过度逐利等。为此建议：
尽快制定相关法规或政策，规范社会资本与公立医院合作办医。一是进一步明确规定社会资本投入到公立医院，出资人不能分红、无权处置和收回资产。二是不允许公立医院与社会资本合作举办营利性医院或营利性医院管理公司。三是在有约束的前提下，允许社会资本与公立医院的非资本性合作。四是对于社会资本不从投资公立医院直接获利，而是通过其它途径获利，也应有所规范。
政府应加大监管力度。一是严格与公立医院合作办医的社会资本的准入条件，除了办医资质等条件外，需要考虑出资方背景、出资目的和宗旨等。二是对办医过程严格监管。三是严格对退出的监管，尤其要防止事先进行资产转移。四是推进公立医院支付方式改革，改变公立医院的逐利行为。
稳步推进社会资本与公立医院合作办医。鉴于目前相关法律法规不健全，政府监管能力不足，推进社会资本与公立医院合作办医的速度不宜过快，应逐步推进。
发挥中医药在深化医改中的作用
全国政协委员、中国中医科学院望京医院骨关节二科主任 温建民
近几年，中医药积极参与医改，取得了不少成绩，但也存在一些问题。一是各地落实医改中中医药相关政策进展不平衡。二是制约中医药特色优势发挥的体制性及机制性问题还未得到根本解决。三是一些地区没有落实中央和国务院提出的“政府对中医医院投入倾斜”的政策要求。为此建议：
进一步发挥中医药在基本医疗制度及非基本医疗制度创建中的优势和特殊性。在基本医疗制度中，增加中医药基本医疗服务供给，发挥中医药进基层农村、社区、家庭的便利特点，以及在治未病和常见病、慢性病防治中的特色优势。在非基本医疗制度中，放开中医多点执业政策及创办中医诊所医疗机构管理政策措施，调动中医药专家的积极性。
尽快出台中医药法。从法律层面明确中医药的地位和作用，将党和国家的中医药方针政策法律化、制度化，建立中医药事业发展稳定的保障机制和符合自身特点的管理制度。
加大政策扶持力度。在制定医改政策中突出向基层中医药倾斜。将一些符合条件的中医诊疗项目纳入医保支付范围，逐步提高中医诊疗项目收费标准和报销比例，研究鼓励中医药提供和使用的医保付费方式，合理体现中医药人员技术劳务价值，适宜的中医药预防保健服务纳入基本公共卫生服务项目。
加强对中医药工作的领导。建议加强统筹协调，推动各地落实扶持促进中医药发展的政策措施。逐步理顺中医药管理职能，强化管理职能。
CCTV应设立健康频道
全国政协委员、北京大学第一医院院长 刘玉村
我从三方面谈设立健康频道这个话题：为什么要强调健康宣教?谁来做健康宣教更合适?怎样做效果更好?
为什么要强调健康宣教?大医治未病，从疾病发展的客观规律来看，疾病应该是防在先，治在后。现在我们是边治边防，效果是不理想的，理想的方式应该是边防边治。健康知识的宣传就是预防疾病的基础，有了知识对于疾病的发生发展才能知情，生活中才能有备，预防才能有效。
谁来做更合适?电视媒体特点是形象、鲜活、直观，最重要的是普及。对于健康宣教来讲，权威性、准确性、普及性尤为重要。从这个角度，电视媒体无疑更适合。在众多电视台中，中央电视台的规模、影响力、权威性理所应当担起健康宣教的重任。1996年创立的“健康之路”是中国第一个健康科普电视栏目。20年过去了，地方台已经快速发展，而中央台推陈出新还不够。我们国家最权威的媒体，开设一个专业的健康频道，对全国百姓来讲，是一件幸事，对行业来讲，也有非常深远的影响。
怎样办效果更好?首先，要动用各种可能手法。当前大多是“主持人+解说+专家”模式。那我们是否也可以根据不同话题，用真人秀、情景剧、故事、评述等电视手法呈现?其次，资讯民生化、专题深度化仍是长久之计。民生化，就是大健康定位，可以是名医会诊、食品安全，健康生活智慧;深度化，就是要权威，用合适的人说正确的话。
推进公立医院薪酬制度改革
全国政协委员、河南省政协副主席 高体健
当前，我国公立医院薪酬制度存在的主要问题有：薪酬水平偏低、薪酬构成不科学、薪酬差距不合理、政府财政投入不足、绩效考核制度不完善、对非经济性薪酬关注较少。这些问题直接导致过度医疗、医患矛盾、“看病难、看病贵”，并带来一系列医疗卫生领域的腐败问题。建议：
统筹提高水平。参照国际经验和我国医务人员的实际收入，建立一个薪酬水平较高，薪酬构成以岗位、职称、年资为基础的基本工资为主的，辅以超时超额工作的津贴补贴，以及具有中长期激励效果的奖励性工资的薪酬制度。
注重长期激励。薪酬制度改革要注重提高超时超额工作津贴补贴标准;建立具有中长期激励效应的奖励性工资制度;综合运用非经济手段，为医生创造良好的执业环境和科研条件，设立杰出医生荣誉称号，支持鼓励带薪休假等。
强化绩效考核。在协同推进人事聘用制度和岗位管理制度改革的基础上，通过实施科学的绩效考核，真正做到多劳多得、优绩优酬，使绩效(或奖励)工资重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜。
加强综合监管。医院主管部门要会同医保部门，充分利用医院信息管理系统和医保结算监控信息系统加强对医生和医院行为的监控，通过依法严肃惩处过度医疗、滥用药品并且收取灰色收入行为严重的医生，来控制医生的不合理收入预期。健全激励和约束机制，加强会计和审计监督，探索第三方专业机构评价。