看病秘诀：“大点”看病“小点”拿药

发布时间： 2015-04-20 09:41:27   |  来源： 广州日报   |  责任编辑： 许晴晴

　　医保患者九大困惑解答

　　广医荔湾医院医保办根据患者平时提出的疑问，特别总结了患者关于医保政策的九大困惑，并一一作了详细解答。

　　困惑1：转院患者由医院办理医保转院手续，患者有什么好处?

　　答：办理医保转院手续条件是：①因技术或者设备条件，对不能诊治的患者，可申请向上一级别医院的转诊;②病情好转达到转出标准的患者，可申请向下一级别医院的转诊;均由主管医生和主任判断病情是否符合转院的条件。院方办理医保网上转院手续对患者有利的是，节约了起付线，由下级医院向上级医院转院的只需要补交起付标准的差额，由上级医院向下级医院转院的，患者不需要另交起付标准。如果未办理此手续都需要重新按照医院级别全额收取起付标准。

　　经社区医院转诊到大医院才有55%记账

　　困惑2：什么是大病医保?

　　答：大病医保很多参保人认为恶性肿瘤就是大病医保启动的条件，这与某些商业保险是有很大差别。

　　职工医保(即退休及在职)的大病医保是指参保人在一个社保年度(职工医保社保年度为当年7月1日至次年6月30日)内医保基金支付限额累计超过最高支付限额(封顶线)，职工医保参保人的2014社保年度的封顶线为41.82万元，超过此封顶线后无需申请自动启动大病医保，最高支付限额为15万元。

　　城乡居民医保从2015社保年度(城乡居民社保年度为1月1日至12月31日)开始也可享受总金额为12万的大病医保，享受的条件与职工医保不同。城乡居民医保享受大病医保的条件如下：①属于城乡居民医保统筹金最高支付限额(封顶线)以下个人自付的医疗费用全年累计超过1.8万元以上的部分大病基金支付50%;②全年累计超过封顶线(2015城乡居民医保封顶线为18.28万元)以上部分，大病基金支付70%。

　　困惑3：为什么职工医保或城乡居民医保中的未成年及在校学生门诊统筹一定要在社区定点，经社区医院转诊到大医院才有55%的记账?

　　答：针对大城市中大医院人满为患，看病难看病贵的问题，市医保局做出了这一政策指引，引导一些比较常见病的患者到社区医院就诊，社区医院诊疗费用相对低廉而且医保记账比例高，既缓解了大医院的压力也给患者钱包减负荷，只有经社区医院诊治确实需要大医院比较先进治疗手段的患者才转诊到大医院，这是比较合理的方式方法。

　　困惑4：新参保人员在医保卡未制作完成前是否能享受医保待遇?

　　答：新参保人员一般在缴费的次月即开始享受医保待遇，如医保卡未能及时发放的，患者可先行自费，待取到医保卡后至医保局进行零星报销。

　　困惑5：医保待遇为什么时常出现异常情况，出现异常如何解决看病问题?

　　答：医保待遇出现“未参保”“冻结”等异常情况，通常存在有以下几种情况：①单位或个人未及时缴纳保费;②银行扣款不成功;③地税向医保传输缴费信息出现故障;④个人的信息资料在系统内未完善;⑤正在办理退休手续;⑥其他特殊原因。

　　患者出现情况一，如未及时缴纳费用不超3个月，即时补缴欠费费用及滞纳金可补付延期缴费期间由医保支付的医疗费用，患者可凭已自费结算的单据至医保局进行零星报销，如已超3个月后补缴则不补付医保记账待遇。

　　患者出现情况二、三、四的可直接与银行、地税、社保局相关部门联系，待遇正常后凭医院出具的医保待遇异常登记表及自费单据至医保局进行零星报销。

　　患者出现情况五需先自费至退休手续办理完成，携自费单据及社会申办退休人员缴纳过渡性医疗保险金审批表至医保局办理零星报销手续。

　　如有其他特殊情况的可与医疗机构医保主管部门或医保局联系咨询。