专家谈医保：医保支付方式改革是医改的核心

发布时间： 2014-09-26 10:27:31   |  来源： 北方网   |  责任编辑： 许晴晴

　　天津北方网讯：天津荣程集团董事会主席张荣华女士十分关注本市的医疗卫生体制改革工作，作为一名天津市政协委员，近年来，张荣华多次在全市“两会”上提交提案，对本市医改发展建言献策。本期“专家谈医保”栏目，记者对张荣华委员进行了专访，谈论的主题是开展按病组付费对于医改的影响。

　　医疗服务效率急需提高

　　“随着人口的老龄化、疾病谱的变化、医疗技术的不断更新，医疗成本持续增高，很多城市出现医保资金收不抵支的状况。我国的医疗卫生支出到2011年已占国民生产总值的5.1%，但民众依然反映‘看病难’、‘看病贵’。有学者把大陆人均住院费用和台湾地区进行了比较，发现2007年台湾地区人均住院费用折合人民币大约7000元，而大陆的平均住院费用也是这一水平，然而台湾地区的人均收入却远超出大陆，因此，医疗服务效率急需提高。”张荣华委员表示。

　　张荣华委员认为，“效率的背后是资金的使用效能问题，主要涉及医保对医院的支付方法。我国的对医疗服务付费的主要方法是按服务项目付费，即：医院开了一个治疗、检查、药品，医保按这些治疗服务项目逐条支付。大检查、大处方越多，医院的收入就越高，但也造成了医院浪费、低效的经营模式；最关键的是导致医疗费用急速上涨，医保基金难以为继。”

　　实行科学合理的医保支付方式可带来四大利好

　　“医改是一项复杂的系统工程，而医保的付费方式是关乎改革成败的扳机。要实现医疗卫生体制的变革，就必须从医保支付方式的改革切入，通过支付方式的改革，带动医改的发展。实行科学合理的医保支付方式，可以带来四个方面的利好：一是有效控制医疗费用的不合理上涨；二是鼓励医疗机构加强医疗质量管理，提高诊疗水平;三是改变医院激励因素，提高医疗效率，降低经营成本，促使医院走集约化道路；四是提高病案管理质量，促进信息化、标准化管理。”张荣华委员表示。

　　目前，国家层面已经对医保付费改革工作提出了指导性意见，总的思路是“三个结合”，即结合基金预算管理加强总额控制，结合门诊统筹实行按人头付费制度，结合住院保障探索病种付费(即DRGs)。目前，天津市已经全面实行了基金总额预算管理；年初在南开区三潭医院试点推行糖尿病门特按人头付费，下半年将试点范围进一步扩大；唯独按病种付费一直还处于探索阶段。

　　建议按病组付费

　　“按病组付费即DRGs是按病种付费的一种形式，就是根据年龄、疾病诊断、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将住院患者分为若干诊断组进行管理的体系。在此模式下，医保的支付不是按照病人在院的实际花费(即按服务项目)付账,而是依照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。如今德国、法国、匈牙利等经济发达的国家，多采用DRGs作为保险基金的预算支付管理工具。在国内，许多专家学者也普遍认为按病组付费方法是比较理想的选择。但从操作层面看，其难度又很大，牵一发动全身，全国至今也只有北京在经过多年准备的基础上，在一定范围内试点了这种付费方式。”张荣华委员告诉记者。

　　“按国内外经验，开展病组付费方法有两个前提：一个是住院的诊断按国际疾病编码系统编码。医院按国际疾病编码(ICD-10)上报主要诊断和次要诊断以及手术编码(ICD-9-CM)的数据。在数据标准化这一环，本市卫生部门2013年开展了住院病案首页质量改进工作，开始统一住院病案首页以及疾病和手术操作编码，但编码的准确性有待于进一步提高。二是需要建立临床路径。临床路径不仅是评估医疗服务质量的标准,也是优化医疗卫生资源使用的必要措施,合理的临床路径是DRGs管理平稳运行的有力保障。目前，已有很多医院在试点临床路径，但需要注意的是临床路径是在病组付费的价格限定下，医院自发地改进质量过程，不能单纯地作为一个控制医疗费用的方法。”张荣华委员介绍。

　　“推进医保支付方式改革应当着重两个方面：第一，医保支付方式改革是一个关系到人事制度、分配制度和医疗服务价格形成机制改革的综合改革，这就要求我们将医保支付方式改革作为整体，系统性推进；第二，支付方式改革的核心是从过去简单的行政管束和政府定价的方式，转变为建立医保部门和医疗机构的谈判协商机制，利用总额控制让医院自我控制成本与效率，在赋予医生处方自主权的同时，实现对医务人员的激励和自我约束，由此形成合理的医疗方案，优化诊疗效果和医保资金使用效率。”张荣华委员说。