刘坤申：“休养生息”法治疗心力衰竭效果好
发布时间： 2014-07-02 16:56:49 | 来源： 中国网—健康中国 | 责任编辑： 张永生
刘教授进行传帮带
刘坤申，男，河北医科大学第一医院心脏中心主任，主任医师，教授，博士生导师，获国务院特殊津贴。1944年12月2日生，1970年毕业于北京医学院(现北京大学医学部)医疗系，1981年由中国医学科学院(北京阜外心血管病医院)心血管病研究所硕士研究生毕业。导师为我国著名心脏病学家陶寿淇教授和陈在嘉教授。刘坤申教授曾先后任中华医学会心电生理与起博分会委员，终身资深荣誉会员;中华医学会心血管病学分会委员，常务委员;中国生物医学工程学会心电生理与起博学会委员;河北省医学会心血管病分会主任委员。现为河北省心血管病分会名誉主任委员。他从医50年来，曾经创造过多个“第一”。他创造的经剑突旁小角度切入法心包穿刺引流术，曾刊登于日本心脏杂志，获得河北省科技进步二等奖;他创造的经右锁骨上途径快速床边临时心脏起搏法刊登于美国心脏杂志，并获得国内外专业人士好评;他采用中西医结合方法治疗心脏神经症和双心疾病(心脏病+心理疾病)获得显著疗效，使许多难治性双心疾病患者摆脱了多年疾病的困扰。特别值得指出的是，他采用中西医结合的方法治疗晚期难治性心力衰竭和扩张型心肌病达到国内领先水平，使许多难治性心力衰竭患者，尤其是心脏扩大的扩张型心肌病患者，挽救生命，获得新生(见：心力衰竭防治之路。北京大学出版社出版，北京，2005年)。他领导的心力衰竭研究组的刘超主任医师在美国、加拿大、日本等国际著名杂志发表多篇关于糖皮质激素治疗心力衰竭的论文，加拿大心脏杂志专门为此发表社论，美国心力衰竭杂志专门邀请他撰写糖皮质激素治疗心力衰竭的学术专论。
刘坤申教授接受中国网健康中国采访
中国网健康中国讯(王科 刘振海 冀宇冰)6月21日，中国网健康中国频道记者慕名来到河北省医科大学第一医院，对刘坤申教授进行了面对面的采访。
记者：刘教授您好!对于心力衰竭，很多人不太了解，请您介绍一下什么是心力衰竭?心力衰竭的症状和临床表现如何，以及心力衰竭的危害?
刘教授：首先介绍一点解剖生理学概念，心脏分为左侧心腔和右侧心腔，左侧心腔简称左心，为全身各个组织和器官供应动脉血;右侧心腔简称右心，将回心的静脉血(较暗红)排入肺脏，进行气体交换，排除二氧化碳，吸进氧气。流经肺脏后回到左心，就是鲜红的动脉血。心力衰竭是各种心脏病的晚期阶段，是心脏的肌肉或瓣膜结构严重损害或严重功能障碍所致。由于心肌收缩力下降或舒张功能障碍，使心脏不能给全身各个组织和器官供应足够的动脉血。这时就会发生各个组织和器官缺血，同时处于该心腔后面的器官就会发生淤血(淤积静脉血)。由于重要器官缺少动脉血，患者感到疲乏无力;由于该心腔后向器官淤积静脉血，就会发生淤血和水肿。如肺处于左侧心腔的后面，左心衰竭就会发生肺淤血(淤积部分氧合的血)和肺水肿，患者会立刻从床上坐起，两腿垂在床边，端坐呼吸，严重呼吸困难，甚至从口鼻喷出白色或粉红色泡沫样痰，这就叫做急性左心衰竭、肺水肿。慢性左心衰竭时患者也会高枕卧位，稍微用力就会呼吸困难。病情继续进展就会发生肺动脉高压和右心衰竭，也就是全心衰竭(即左心衰竭+右心衰竭)。右心衰竭则表现为肝脏增大、颈静脉怒张、黄疸、腹水、下肢水肿;严重时会发生胸水、腹水、心包积液、阴囊肿大、下肢严重水肿和渗液，甚至出现全身水肿。根据症状的严重程度，纽约心脏学会进行分级，共分为4级。I级：患者有心脏病，体力活动不受限制;II级：患者体力活动受到轻度限制;III级：患者体力活动明显受限制，即使轻度体力活动也受限制;IV级：患者体力活动严重受限或不能从事任何体力活动。心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，因此，心力衰竭非常难治，预后与恶性肿瘤相似，一般心力衰竭已经诊断之后，半年内再住院率高达30%以上，五年死亡率为40%左右，严重的心力衰竭年死亡率可高达50%以上。
河北医科大学第一医院大门
记者：请问刘教授，心力衰竭的发病情况以及国内外的防治现状如何?
刘教授：美国有2亿多人口，心力衰竭人群有500-600万人左右，中国人口有13亿，过去资料认为，我国心力衰竭人群也是500-600万人左右。如按人口基数推算，我国心力衰竭人群应该高达2000万人以上。随着人口老龄化和各种心脏病治疗的进步，大量心脏病不在发病阶段死亡，尤其冠心病心肌梗死患者，最终将走向心力衰竭。因此，千军万马要过心力衰竭这个“独木桥”。
面对心力衰竭愈演愈烈的趋势，国外的大医院也是难以应对。正如美国心力衰竭防治指南所反映的情况，他们主要是处理急性心力衰竭、住院进行手术或器械治疗，通过紧急处理或强心利尿，短期住院。美国指南主张住院后启动(若未启动，则出院后经过评价后适时启动)抑制心力衰竭病程进展的药物(如血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、螺内酯等)，出院前由经过心力衰竭培训的护士进行健康宣教，然后就转给心力衰竭防治链条的下游体系，包括普通医疗机构，危重患者的临终关怀机构(hospice)、社区开业医生、一般内科医生，遵循指南进一步防治。在心力衰竭的防治链条和评价体系中有多学科参与，包括心脏内科专家、心脏外科专家、心脏移植专家、医院的随访医生、家庭医生、一般内科医生、护士、营养师、康复医学专家、精神心理医生等。并由护士定期随访和督导心力衰竭防治。
我国目前未建立多学科参与的心力衰竭防治和评价体系，主要是大医院的心内科和急诊科参与心力衰竭的治疗。许多大医院因为人满为患，应对急性心力衰竭时自顾不暇，就只能是紧急处理或强心利尿后，让患者回家，有专家形象地将大医院急诊科比喻为“大厕所”。医院仅仅发挥强心利尿的“大厕所”作用是远远不够的。必须在住院中或出院前给予患者启动抑制心力衰竭病程进展的药物治疗(GDMT)，美国心力衰竭指南将此叫做“指南指导下的药物治疗”。
记者：请问刘教授，应该如何应对心力衰竭与日俱增的趋势?
刘教授：首先要对心力衰竭进行“上游防治”，减少心脏病发病最重要。现在，美国心脏学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)对于心力衰竭进行发展阶段分级，其目的就是为了预防。ACCF/AHA分级分为A、B、C、D 4个阶段。A阶段只有心力衰竭发生的危险因素，如高血压、吸烟、高胆固醇血症等;B阶段只有促成心力衰竭发生的心脏病理改变，即已经发展为心脏病，如心肌肥厚、冠状动脉病变、心肌梗死等，但是患者尚未发生心力衰竭; C阶段患者过去曾患过心力衰竭或现在正患心力衰竭，但是，并不严重;D阶段为患有严重难治性心力衰竭。
对于已有危险因素或患有心脏病，心力衰竭未发病的患者，就是 ACCF/AHA分级的A、B两个阶段。A阶段就要紧紧抓住防治心力衰竭发生的危险因素，如高血压、吸烟、高胆固醇血症、糖尿病等，消除危险因素就能延缓或预防心力衰竭发生;B阶段只有促成心力衰竭发生的心脏病理改变，如心肌肥厚、冠状动脉病变、心肌梗死等，这时患者与心力衰竭已经近在咫尺，血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利、依那普利等普利类药物)、血管紧张素II受体拮抗剂(缬沙坦、氯沙坦等沙坦类药物)、β受体阻滞剂如比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔等β受体阻滞剂对于预防或延缓心力衰竭发生有益。急性心肌梗死后螺内酯有重要预防和治疗作用。
已经发生心力衰竭，但是不重，也要“未重先防”。此阶段就是ACCF/AHA分级的C阶段。患者过去曾患过心力衰竭或现在正患心力衰竭，但是并不顽固难治。这时需要用地高辛和利尿剂控制心力衰竭的症状，主要是消除水肿。另外，必须加入改善心室重构、延缓心力衰竭病程进展的药物，进行预防和治疗，如血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利、、依那普利等普利类药物)、β受体阻滞剂如比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔等β受体阻滞剂等对于预防或延缓心力衰竭进展有益。心力衰竭后螺内酯有很好的防治作用。这时，抓紧防治心力衰竭的危险因素同样非常重要。
为了应对心力衰竭患者与日俱增的趋势，必须建立完整的心力衰竭防治体系，建立从危险因素到严重难治性心力衰竭的长程防治策略。从危险因素入手，预防心脏病发病;从尚无心力衰竭的心脏病防治入手，预防心脏病加重和心力衰竭发病。同时，建立完整的心力衰竭防治链。我们曾经尝试建立“从医院到社区—家庭的心力衰竭防治计划”，并取得初步经验。
患者给刘教授送匾
记者：请问刘教授，国外是如何治疗难治性心力衰竭的?
刘教授：难治性心力衰竭就是ACCF/AHA分级的D阶段，即终未期难治性心力衰竭，是世界性难题。终未期难治性心力衰竭表现为“严重水肿、利尿剂抵抗”，即使每日应用200毫克以上的大剂量呋塞米，患者水肿仍在加重或少尿、无尿、并发生严重肾功能障碍，是患者进入终未期、病情垂危或预后不良的标志。对于此类患者，国际上也无良策，他们仅仅考虑在医院、在家或临终关怀机构(hospice)持续或间断静脉点滴正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、米利农等，虽然这些药物临时改善症状，但增加死亡率;若患者“严重水肿、利尿剂抵抗、严重少尿无尿”可考虑床边连续血滤，滤出体内过多的水分和含氮毒性产物。应用价格昂贵的心室辅助装置(也称人工心脏)，给予左心室或右心室或双心室安装辅助泵，可能使部分患者病情好转，可以逐步过渡到心脏移植;部分患者靠人工心脏短期或长时间维持生命，在病情垂危、回天乏术状态下作为生命支持单元应用。后面几种治疗方案均价格昂贵。心脏移植由于供体来源受限制，需要终生抗排异反应。因此，破解终未期难治性心力衰竭的肾功能障碍和利尿难是国际上公认的难题
记者：难治性心力衰竭到底该如何治疗?媒体报道了您发明的 “休养生息”治疗心力衰竭的方法可以应对难治性心力衰竭和利尿难，请刘教授谈谈这个方法?
刘教授：10年前我编著了《心力衰竭防治之路》(北京大学医学出版社出版)提出了“休养生息治心衰，心脏康复不是梦”的理念。十年过去了，许多病情垂危的心脏病患者，严重心力衰竭患者经过治疗获得康复。尤其令人惊奇的是，扩张型心肌病，这种教科书中明明写着“本病病因未明，尚无特殊的防治方法”、学术界推荐“心脏移植”的疾病，竟然完全治愈了。
我们治疗终末期难治性心力衰竭，首先应用地高辛和利尿剂控制心力衰竭的症状，主要是消除水肿。若无法实现利尿，消除水肿，或患者严重少尿无尿，并且收缩期血压低于80-90mmHg，这时很难治疗。可小剂量短时间辅助应用多巴胺或多巴酚丁胺，辅助心脏功能，提升血压;并同时应用中医中药扶正培本、升阳益气、活血养阴，中医中药有效而经济;中小剂量糖皮质激素可产生强大的利尿利钠作用，并升提血压、提高心脏功能和肾功能，破解这些患者的“利尿难”。在此基础上乘风破浪，加入改善心室重构、延缓心力衰竭病程进展的药物，进行预防和治疗，如血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利、贝那普利等普利类药物)、β受体阻滞剂如比索洛尔、卡维地洛、缓释美托洛尔等对于预防心力衰竭恶化、延缓心力衰竭进展非常有益。严重心力衰竭使必须强调螺内酯的防治作用。这时防治心力衰竭的危险因素同样非常重要。我们将下述三者结合起来，叫做“休养生息治心衰”。即中医中药扶正培本、升阳益气、活血养阴，稳定全身免疫功能;中小剂量糖皮质激素升提血压、提高心脏功能，产生强大的利尿利钠作用，并改善肾功能;改善心室重构、延缓心力衰竭病程进展的药物使病情稳定并逆转严重心力衰竭。
对待严重心衰竭病人，就像对待“病马”一样。只有让病马休息才能“养精”， “养精”才能“蓄锐”，“休养”才能“存活”，“存活”才能“生息”。通过这种“休养生息”方法，最后达到挽救严重难治性心力衰竭，使病程好转或治愈。
记者：请刘教授谈谈为什么糖皮质激素能够破解“严重心力衰竭利尿难”?
刘教授：我们心力衰竭研究组的刘超主任医师等通过临床试验确立了糖皮质激素在治疗终末期难治性心力衰竭中的疗效，证明它具有强大的利尿、利钠作用，并明显改善肾功能(Can J Cardiol 2007;23：865-868);通过动物实验探讨了糖皮质激素治疗心力衰竭的机制。他在美国药理学和实验治疗学杂志(J Pharmacol Exp Ther)上发表了关于激素治疗心力衰竭机制的论文，糖皮质激素之所以产生强大的利尿利钠作用，关键作用部位在肾脏。他们首先制造心力衰竭动物模型，采用各种分子生物学技术证实，心力衰竭时肾脏远曲小管和和髓质内集合管钠尿肽A型受体的密度下调，并且敏感性降低，这正是晚期心力衰竭时“钠尿肽抵抗”发生的机制。应用糖皮质激素后则上调肾脏远曲小管和和髓质内集合管钠尿肽A型受体的密度，并增强其敏感性。因此，糖皮质激素实际上是严重心力衰竭时已经“钝化”的钠尿肽受体的复活剂和增敏剂(J Pharmacol Exp Ther 2011;339：203—209)。在严重心力衰竭钠尿肽水平极度增高的情况下，糖皮质激素开启了“水涨船高”的“钠尿肽抵抗”闸门，因此，发挥强大的利尿利钠作用，不言而喻。
另外，心力衰竭研究组的刘超主任医师等在美国公共科学图书馆杂志(PlOS ONE)发表论文，探讨了糖皮质激素对于下丘脑钠尿肽A型受体的的影响。同样，心力衰竭时下丘脑A型受体的密度下调，并且敏感性降低，其结果使动物口渴和摄水，糖皮质激素使心力衰竭时下调的钠尿肽A型受体的密度上调，并增强其敏感性。因此，抑制心力衰竭动物的口渴和摄水。这样，则促进消除水肿，使动物恢复自身固有的体液“自稳态” [PlOS ONE 2010;5(12) ：e15607]。
记者：您简单介绍一下您们的治疗方法是否节约医疗费用?
刘教授：这是大家普遍关心的问题。许多来找我们救治的心力衰竭患者，不仅病情危重，走投无路，而且家庭积蓄也山穷水尽了。可以明确地告诉大家，我们的治疗方法不但疗效卓越，而且省钱。
举例说明：如晚期心力衰竭时推荐心脏移植，手术要花30-50万，以后抗排异药物维持治疗10年，仍然要花40-60万，总计可能要准备百万元费用。难治性心力衰竭时，国外推荐心脏辅助泵(人工心脏)治疗，也要花费50-100万。三腔起搏器，三腔起搏器+心脏除颤器均需要花费10余万至数十万费用。许多治疗晚期心力衰竭的药物，动辄每支上千元至数千元，而且可能增加死亡率。糖皮质激素若以醋酸泼尼松计算，每瓶仅仅3元钱，每天药费仅0.18～0.24元，加上其他缓解病程的药物，也是廉价太多，而且疗效远好于超千元的药物。经我们治疗的患者出院后可能长期不再住院，更节约大笔的医疗花费。我们的治疗方法若与价格昂贵的心室辅助装置或心脏移植相比，更是咫尺与天涯的差别。由于激素治疗周期短，只有15～30天，剂量小，基本不用考虑使用激素的副作用。总之，糖皮质激素治疗晚期心力衰竭是利远大于弊，可以大大节省医疗费用，并具有极大的挽救生命的价值。
河北医科大学第一医院全貌
记者：请刘教授谈谈，最近您在治疗心力衰竭病人方面的一些具体事例?
刘教授：这方面的具体事例太多了。举例如下：
2004年，在湖南工作的赵先生已经到了缺血性心肌病的晚期阶段，在当地和北京的著名医院医治了一段时间，不见好转，在美国生活的女儿把他接到了美国治疗。马里兰州医院有世界知名的心脏病专家，赵先生在此接受了全面详细的检查，美国医生认为赵先生的心力衰竭已至终晚期，没有多少生存的希望，心脏移植也只能是病情稳定后才能探讨的治疗方法。本着落叶归根的想法，赵先生回到了河北，几经辗转来到了河北医科大学第一医院。当时赵先生伴有高血压、糖尿病，还发生过两次心梗，水肿已经快到胸部了，情况非常危急。经过我们三个月的悉心治疗，赵先生的心脏已恢复到与正常人相差无几的水平。出院后，赵先生非常珍视失而复得的健康，七十多岁了还每天坚持晨跑。5年后，当他再次前往美国时，见到之前为他诊治的医生时，医生惊讶当年被判死刑的人会有如此健康的体魄，真可谓奇迹。美国医生为赵先生做了检查，又看了他的病历资料，不住地感叹：真想不到，中国还有这么好的心脏医生!到现在，已经76岁的赵先生身体依然强健。
2003年，在黑龙江工作的许先生年仅49岁，患严重扩张型心肌病，已经3年，因无法治疗，准备心脏移植。他过去有高血压和糖尿病既往史。非典打断了他的“心脏移植梦”。 非典结束后，他来到我院。当时他收缩期血压仅仅80-90mmHg,左心室舒张期末径达到84mm，其他心腔也显著扩张，严重心衰不能平卧。经过我们三个月的悉心治疗，许先生的心脏已恢复到与正常人相差无几的水平，继续治疗半年后心脏完全恢复正常。现在出院后已经11年，许先生依然身体健康，心脏大小正常。
2012年，在沧州工作的另一位许先生，年仅33岁，也患严重扩张型心肌病已经5年，过去有糖尿病史。他曾经在北京治疗5年。最后因严重心衰无法治疗，劝其进行心脏移植，他陷入极大的痛苦中。他辗转来到我院。当时他收缩期血压仅仅80mmHg,左心室舒张期末径达到74mm，左心室射血分数仅仅23%，其他心腔也显著扩张，严重心衰不能平卧。经过我们2个月的悉心治疗，许先生的心脏明显缩小，又经过半年治疗，已恢复到接近正常水平，1年后当申报慢病时，因为心脏已经恢复正常，慢病审查机构竟然未通过其慢病申报。现已2年余，心脏完全恢复正常。
2014年6月20日刚刚从我院出院的一名心力衰竭患者朱先生，是山东省某银行副行长，他的病情非常严重，曾在北京、济南、临沂等地的大医院住院治疗，效果都不明显。5月中旬他来到我院治疗，我们将中医中药和糖皮质激素作为急性严重心力衰竭向稳定阶段过渡的桥梁，中药每天一剂，早晨让他口服泼尼松40毫克，患者的病情很快稳定下来。然后就进入改善心室重构、延缓心力衰竭病程进展的药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂贝那普利、β受体阻滞剂缓释美托洛尔和醛固酮受体拮抗剂螺内酯，这三者就是心力衰竭时药物治疗中“三足鼎立”的治疗方法，也是“休养生息”治疗方法的核心内容之一。国际上通行“6分钟步行试验”法评价心脏功能，一个心力衰竭病人，若6分钟步行距离<150米为重度心力衰竭;150-425米为中度心力衰竭;426-550米为轻度心力衰竭;>550米则无心力衰竭。朱先生刚进院时完全不能行走，步行距离在10米之内;出院时则能步行550米以上。心脏功能几乎完全恢复正常。
患者杨先生，昆明市人，2014年4月26日来我院住院治疗。杨先生心力衰竭非常严重，曾在云南几个大医院治疗，还安装了“三腔起搏器”，但病情依然十分严重。一年多来，他的家人多次打电话咨询，我们在电话和短信中几次研讨诊治方法，嘱咐他用药和注意事项，病情有所好转。今年4月底，他的家人带他来到我院治疗，我们就用“休养生息”治疗方法，全力以赴给他治疗，经过一个多月来的治疗，目前疗效十分明显，心脏功能已经趋于正常。杨先生逢人就说，“我去过不少大医院，第一次见到刘主任这样医术高超的好医生。”
患者高先生，25岁，来自河北省威县，患扩张型心肌病严重心力衰竭，恶心、呕吐、不能平卧。左心室舒张期末径73mm,收缩期末径63mm, 左心室射血分数仅仅28%，右侧心房、心室大小在40mm左右，全心增大。 2014年3月转来我院住院治疗，经过治疗，虽然好转，但是血糖高达20-30mmol/L。于是患者到北京诊治，因为北京无法控制心衰和恶心、呕吐，仍回到我院治疗。我们将糖皮质激素减少到最小剂量10mg/日，治疗3个多月后，心脏彩超几乎完全恢复正常，X光胸片心脏大小也接近恢复正常，患者王权恢复健康。
患者陈先生，来自河北省成安县，患扩张型心肌病，左心室舒张期末径66mm,收缩期末径62mm, 左心室射血分数仅仅22%，右侧心房、心室大小在50mm左右，心房颤动(表示心衰严重)伴严重心力衰竭，医生告诉他 “像你这种病，已经没办法治了。”2014年3月转来我院住院治疗，经过我们治疗方法一个多月后，房颤已经转为正常心律，X光胸片心脏大小恢复正常，心脏彩超心脏功能也趋向恢复正常了。
刘教授正在查病房
记者：刘教授，在您50年的从医生涯中，您一定遇到过不少困难，请问是什么样的信念让您一直坚持下来?
刘教授：我走上医学生涯，其实源于一种责任。早在60年代初，我母亲得了阑尾炎，因贫病交加去世了。从此下定决心要当个医生，为百姓解除痛苦，尽自己的一份责任。1964年我考入北京医学院(现北京大学医学部)医疗系, 虽然赶上了文化大革命，但是，我仍然潜心研读中医学著作。毕业后，我被分配到了陕西中医研究所工作。正是我进行中西医结合诊治疾病的机缘。我不聪明，但是勤奋。我始终坚持一个信念“实践出真知”。难治的疾病就是考验，要百折不回地实践，解决它。就这样，实践-认识-再实践-在认识，一个心力衰竭，重复用药，反复论证十几年;一个心脏神经症，重复用药，反复论证几十年。因此，我从医几十年来，解决疑难疾病，好像方案几乎雷同或大同小异，不错，这些方案都是经过千百次、千百人验证过的，边实践边修改。所以，我要感谢我的“老师”，这个“老师”不是别人，就是教给我这些有效方法、历经千百次试验的千百个患者。