解决医患矛盾，需要新的医学革命

发布时间： 2014-06-13 15:20:26   |  来源： 健康报   |  责任编辑： 冯晨

　　

　　王一飞：上海交通大学医学院顾问，曾任上海第二医科大学校长和世界卫生组织医学官员，现任中华医学会生殖医学分会荣誉理事长，上海生殖健康计划生育学会理事长、国际生殖健康计划生育杂志主编，亚洲男科学杂志主编。

　　

　　“关心人的本身应当始终成为一切科学技术奋斗的主要目标。这样才能保证我们的科学成果能造福人类，而不致成为祸害。在你们埋头于图表和方程时，千万不要忘记这一点。”CFP供图

　　

　　“医生不是‘神’，工作强度、身心压力之大局外人难以体会，且技术也不可能包医百病。所以，只有患者对医疗活动有正确的认识，才能与医生形成合力。”CFP供图

　　1.医患矛盾为什么会激化

　　轻视疾病的预防及公众的认知与主动参与;未能合理整合与分配卫生资源;对医学与健康的投资不足、重点发生偏差;技术至上、追风赶潮;社会诚信体系缺失，针对医疗纠纷的法令缺失……都是现阶段国内医疗卫生理念和体制暴露出的问题

　　如果要问病人与医生两者谁是“弱者”，答案无疑是病人。因为他们不幸罹患病痛，祈求帮助。当病人求助于医生时，医生自然应当是耐心的倾听者、细心的观察者和敏锐的交谈者，医生应当与患者一起努力设法尽快解除疾病对患者的羁缚。

　　但当今的现实状况又是如何呢?互联网上有一段有关医患关系严重扭曲的生动描述：

　　没病+没做检查 = 你医生会看病吗?我怎么可能没病!

　　有病+没做检查 = 不做检查就说有病，你医生才有病!

　　没病+做了检查 = 你们医院和医生就是会骗钱!

　　有病+检查+确诊 = 我把命交给你医生了，你一定得治好我的病，否则就是你医生不尽责!

　　有病+检查+确诊+治愈 = 花了一大笔钱尽做那么多无关的检查，你们医院和医生坑人!

　　有病+检查+确诊+未治愈 = 医德败坏，庸医谋财害命!

　　从以上6种情况来看，医生竟然无所适从，也变成了所谓“弱势群体”。那么导致医患双方都纷纷叫苦的原因究竟是什么呢?

　　患者方面的原因：

　　① 对医学的期望值过高。误认为医生本该包治百病，迷信高科技医疗检查手段，迷信“最好”医生、“最好”医院和“最好”的药。

　　② 忽视对自身健康负责的基本原则。虽然获得基本医疗卫生服务是每个人的权利，但医生和医疗机构只能帮助大家了解和判断健康问题，促进改善或恢复健康。而真正意义上的康复和维持，则需要患者积极配合与支持医生的诊治，同时做好预防，否则医术再高也是徒然。

　　③ 把求医问药与商业买卖简单类比。很多患者认为医疗服务也该“物有所值”，将医患关系摆在对立的位置，却忽视了诊治期间医患间最重要的相互信任与合作。

　　④ 心生怨气进而走向极端。毋庸置疑，目前国内确实存在着医疗卫生资源分布不均和医疗卫生服务中的不公平现状，看病难、看病贵，因病致残、因病致贫等都是医患暴力的诱因。

　　⑤ 存有“无医不腐”的刻板印象。由于医疗产业化，以药养医、以械补医以及部分医生收受红包，再加之媒体的片面渲染，患者对医生开出的每一张处方和每一个检查都可能在心中打一个问号。

　　⑥ 希冀通过“医闹”获得补偿。一旦出现医疗纠纷，国内目前还缺乏合理诉求的畅通渠道及严格规范的法律法规，甚至有一些反面事实经验表明，“越无理取闹，获得的补偿越多”。

　　医生方面的原因：

　　① 忽视医学人文关怀。有很多医务人员只专注于疾病本身，在诊疗过程中过度依赖高科技的诊疗技术;且国内尚未建立行之有效的分级就医与转诊制度，造成许多医院患者过于集中，医务人员工作压力过大。以上都直接或间接造成医务人员缺乏与患者的换位思考与良性互动。医生面对的不是疾病，而是一个活生生被疾病折磨的人。

　　② 部分医务人员经不住金钱和利益的诱惑。收受病人红包或企业的贿赂，自觉或不自觉地成为某些企业的代言人……这些染指灰色收入的行为无疑玷污了“白衣天使”这个称号。

　　③ 相对科研，忽视对临床技术、职业操守的要求。医生职务晋升中片面强调科研论文与成果，过分依赖论文的数目及SCI影响因子，但对临床思维和职业道德却鲜有要求。

　　④ 对科研结果夸大其词。在“科学主义”与“基因决定论”思潮的笼罩下，一旦在某种疾病发生过程中的细胞信号通路及基因表达机制的研究中有所突破，就沾沾自喜地武断宣称“××病已被攻克”，严重误导公众。

　　⑤ 诊治中墨守成规和过度治疗。因为害怕医疗诉讼，有些医生坚持始终保守治疗，不敢作新的探索与尝试;有的则因此选择多做检查，开大处方。

　　医学理念与医疗卫生体制方面的原因：

　　轻视疾病的预防及公众的认知与主动参与;未建立家庭医生/全科医生—社区医院—二、三级医院的分级就医与转诊制度，未能合理整合和利用卫生资源;对医学与健康的投资不足，投资重点发生偏差;技术至上、追风赶潮;社会诚信体系缺失，针对医疗纠纷的法令缺失……都是现阶段国内医疗卫生理念和体制暴露出的问题。而真正建立起一整套统筹协调的医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、资金筹措、健康保险、医保支付、社会救助、监督管理、信息共享、法律法规及人才培养的综合配套系统工程，加强实施中的目标管理、过程管理和绩效管理才是解决医患矛盾激化的根本出路。

　　2.政府、公众与医务工作 者应达成哪些共识

　　纵观世界各国的医疗卫生体制及改革措施，虽然千差万别，但一个最根本的问题是目前只存在一个疾病处置系统，而没有真正建立起一个完整的健康与医疗卫生服务系统，这才是目前世界各国(包括中国)医疗卫生体系诸多弊端的症结所在

　　想要改变目前医患矛盾的现状，当前所进行的医疗卫生体制改革就显得尤为重要。而在体制重构的过程中，首先要做的则是让政府、公众与医务工作者三者重新思考，并对一些至关重要的问题达成共识。

　　医学不仅是关于疾病的科学，而更应该是关于健康的科学。医学的任务不仅是防治疾病，而更为重要的是改善人们的生活质量，提高人群的健康水平。1948年，WHO对健康作了完整的定义：健康不仅意味着疾病与羸弱的消除，健康是体格、精神与社会的完全健全与和谐的状态。所以说，公共卫生事业与医疗保健服务是全社会的共同公益事业。

　　医学远非单纯的自然科学，它有3个重要的属性：科学的医学、技术的医学和人的医学，其中我们尤为需要注重的是第三个。正如100年前，临床医学鼻祖威廉·奥斯勒教授指出的那样，“医学实践的弊端在于：历史洞察的缺乏;科学与人文的断裂;技术进步与人道主义的疏离。”提高人文素质当然要加强人文知识的学习，但仅仅学习又是远远不够的。人文素养应该是一种深植于内心、设身处地为别人着想的善良。我们一定要记住爱因斯坦的谆谆教诲：“如果你们想使你们的工作有益于人类，那么你们只懂得应用科学本身是不够的。关心人的本身应当始终成为一切科学技术奋斗的主要目标。这样才能保证我们的科学成果能造福人类，而不致成为祸害。在你们埋头于图表和方程时，千万不要忘记这一点。”

　　健康人生的主动权应该抓在自己的手中。医生和医疗机构只能给予“帮助”，每个人都要维系自己在医疗保健活动中的自主与尊严。

　　医务人员要意识到，医学是一种使命，而非一种行业。医护工作者须全心全意地为所有的公民(不管富裕或贫穷，不管是高官或普通百姓)提供公平优质的基本医疗卫生服务。平等、耐心、关爱、同理心才是在面对患者时所应展现的姿态。

　　倡导全社会尊重医疗活动的客观规律。医疗行为本身具有高度的探索性和风险性。因为危害健康的疾病千差万别，人与人间的个体差异又很大，因此疾病的突然变化随时可能发生。虽然随着科学技术的发展，检查、诊断、治疗疾病的手段更多了，但医生不是“神”，工作强度、身心压力之大局外人难以体会，且技术也不可能包医百病。所以，只有患者对医疗活动有正确的认识，才能与医生形成合力。这样，“暴力伤医”就无从说起，不必要的保守治疗和过度医疗也将在一定程度上得到控制， 医患双方方能回归到基于维护生命权与健康权的“利益共同体”中。如此一来，遇到真正违反法律法规或违背医德的行为，患者也能够理直气壮地维护自身权益。

　　医患关系问题不单纯是医护人员或患者造成的，它有其深层次制度原因。“医闹”多发于患者亲属耗费巨资却落得“人财两空”的现实说明，医疗体制的不合理与社会利益配置的不公平才是医患矛盾的根本原因。我国医患矛盾冲突的加剧，一方面是道德滑坡、规则失灵、社会普遍缺乏信任的表现，另一方面也是“看病难、看病贵”沉疴的折射。联合国经济、社会、文化权利委员会在2000年NO.14《一般性意见》中强调了国家对公民健康权的实现负有尊重、保护和实现三种义务。如果医护人员的从业安全都得不到保障，公民健康权的实现无疑就会落空。当务之急是防止医护人员成为现行医疗体制弊端的“牺牲品”和“替罪羊”。

　　要正确制订医疗卫生事业投资的重点与战略。中国是一个世界上人口最多的发展中国家，经济基础还较薄弱，地域差异十分显著;我们面临双重疾病负担，我称之为Double “C”s,即Communicable Disease(传染病)与Chronic Disease(慢性病)的双重疾病负担;此外城市化及人口老龄化的加速使我国居民的健康形势更为严峻。

　　中国的医学科学与世界一流水平还有很大差距，公众的健康素养也不尽如人意。所以我们一定要想清楚该增加多少钱，钱该投向哪里，如何来监管这些钱的使用，以及如何正确与客观地来评估投资的真正效益。在废除医疗卫生事业产业化和以药养医、以械补医的同时，应当合理提高医疗卫生技术服务的报酬，改革现行的医护人员及医院绩效考核的标准与机制。要让公立医院回归社会公益机构的属性，通过多种筹资渠道让每个公立医院能有足够的资金既保证提供优质医疗服务和医院的学科建设与人才建设，又能使医护人员获得相应的薪酬，让医院从此走上可持续发展的轨道。不能盲目追求高新科技(包括诊断仪器、方法及治疗手段)，要严防医疗保险公司、制药企业及医疗仪器公司与盈利性医院联手形成“共同利益集团”。

　　优秀的医生应该是全面发展的“五星级”医生。根据初级卫生保健服务(Primary Health Care)全覆盖的要求，WHO提出必须培养五星级医生的规划。所谓五星级医生(Five Star -Doctor)，是指一个合格的医生必须是：医疗卫生服务的提供者、健康教育工作者、 医疗卫生服务的决策者、医疗卫生服务的经营者、社区卫生服务的领导者。

　　在医疗实践中，每一位五星级医生必须学会为每一位患者开具两张处方：一张是疾病治疗处方，另一张是健康教育和疾病预防的处方。正如医学鼻祖希波克拉底所说：“有两样东西能治疗疾病，一个是药物，另一个是语言。”这第二张处方就是医生的语言。两张处方相辅相成，既体现了医生的人文关怀，抚慰了患者的痛苦，又传播了疾病防治的知识和技巧。

　　纵观世界各国的医疗卫生体制及改革措施，虽然千差万别，但一个最根本的问题是目前只存在一个疾病处置系统，而没有真正建立起一个完整的健康与医疗卫生服务系统，这才是目前世界各国(包括中国)医疗卫生体系诸多弊端的症结所在。小修小补根本无济于事，必须酝酿与启动一场新的医疗卫生体制革命，这场革命主要包括如下6个战略转移：

　　从以疾病为主导的医学理念转向以健康为主导的医学理念，从医学的生物学模式转向医学的生物-心理-社会综合模式;从现有一切以疾病为中心的疾病处置系统转向为患者、家庭与社区提供优质健康与卫生服务系统;从聚焦于疾病转向以人为本，从关注20%人群的疾病处置转向对100%人群的健康关爱;从以医院为主要基地转向以社区及家庭为基础的健康与卫生服务，实行分级就医与转诊制度，整合并充分利用各种卫生资源(包括人力资源)，以期发挥最大效益;从依赖高科技的昂贵诊疗技术转向依赖适宜技术的人性化整合性健康干预，在普遍为每个公民提供基本医疗卫生服务的基础上，也有更为先进的服务项目可供选用;同时从单纯的疾病诊治转向疾病预防与预测、健康教育、健康促进与健康管理有机整合，真正实现生命全程健康关怀。

　　3.未来医学应向何处去

　　那种把一个完整的人体机械地分解与还原成各种细胞和分子的哲学思维，以及那种挥舞“杀灭”、“阻抑”及“抵抗”三根大棒来对付各种疾病的治疗原则，那种过度依赖高新技术的诊疗方案，已经将近代西方医学引入一条死胡同

　　整合医学(Holistic Integrative Medicine) 和公众主动参与医学( Participatory Medicine) 将成为未来医学发展的一个方向。建立在人体解剖与生理学基础上的近代西方医学，自从19世纪Koch三原则及Virchow细胞病理学说问世以来，发展迅猛。20世纪DNA双螺旋模型建立及人类基因组规划的实施更使以分析科学为主导的西方近代医学走向极致。但必须指出的是，那种把一个完整的人体机械地分解与还原成各种细胞和分子的哲学思维，那种认为基因可以决定一切的论断，以及那种挥舞“杀灭(Killing)”、“阻抑(Suppressing)”及“抵抗(Anti)”三根大棒来对付各种疾病的治疗原则，那种过度依赖高新技术的诊疗方案，已将近代西方医学引入一条死胡同。回顾科学发展史，分析—综合—再分析—再综合是科学(包括医学)发展的真实轨迹。今天是分析科学主导的西方近代医学的黄金时代，明天我们必将迎来一个综合科学为主导的整合医学的新纪元。

　　所谓整合医学，其目标是维护与促进人类健康，而不是单纯治疗疾病。医生所面对的是患病的人，以及渴望健康和不断提高生活质量的人。整合医学注重人的躯体与精神相互统一，秉持生理与心理相互依存，以及人的体格、心理、精神和行为与生活方式相互关联互为因果的全人医学(Whole Person Medicine)整体观。整合医学要求全面分析影响健康的各种因素(包括社会环境、自然环境、遗传与表观遗传、行为、饮食与生活方式和医疗卫生服务体系)以及这些因素之间的相互关系，充分考虑人的心理、行为与生活方式对健康和疾病转归的深刻影响。它期望建立良性互动的医患信任合作关系，以求共同制订与实施防治疾病与促进健康的整合干预方案，充分调动患者的主观能动性。整合医学的特点是关口前移，从单纯的疾病诊治前移到疾病预测与预防、健康教育、健康促进与健康管理。真正实现生命全程健康促进(Whole Lifespan Health Promotion)的理念。

　　整合医学不是一门新的独立学科，不是一个标签，也不是一句口号。整合医学应被看做是一个理念、一个战略和一个机制。整合医学的可持续发展依赖于多学科之间的互补联动与共振共鸣，包括现代医学与传统医学的互补合作。当前尤其要倡导所谓MDT(Multi-Disciplinary Team)战略：即聚焦一个疾病或健康问题(例如肿瘤诊治)，组织来自多个学科的专家(除临床内科、外科与影像和检验等有关科室外，还可包括基础学科、心理学和公共卫生与流行病学专家)联合攻关，以期建立最佳临床路径,即用最短时间和最低开支提供疗效最佳、不良反应最少和患者满意度最高的医疗卫生服务途径，并为公共卫生政策制定和健康教育提供科学基础。

　　整合医学需要建立一个专家、政府与公众的对话交流平台，以期取得三者的共识，这是整合医学能否取得成效的关键之一。所有的科学家要学会用三种语言交流互动，即专业语言、政治语言和公众语言。我将之称为3P语言——Professional, Political and Public Languages。

　　事实上，不管形式如何变化，我认为刘德培院士曾总结的“9P”医学理念非常能概括我心目中未来医疗卫生行业的发展前景：

　　健康保护(Protection) 、促进(Promotion)、延长(Prolonging)、疾病预测(Prediction)、预警(Pre-warning)、 预防(Prevention)、人本人群(Population)、参与(Participation)、个体化(Personalization)，而我认为，在这其中还需要再加上一个至关重要的P，即People-centered Medicine，以人为本的医学。

　　【附注】本文是应邀在中华医学会2014年会上所作的主旨报告，第二部分共识中的5与6两条的文字引自汤啸天(上海法学会副秘书长)的文汇时评《让医患关系回归信任与合作》(文汇报2013年11月7日第5版)，特此致谢。