医联体如何实现医疗资源共享？
发布时间： 2014-05-27 10:29:43 | 来源： 人民日报 | | 责任编辑： 冯晨
制图：张芳曼
日前，北京朝阳医院13个科室的专家，入驻河北燕郊的河北燕达国际医院。这标志着首家异地民营医疗机构加入北京朝阳医院医疗联盟。当地居民在家门口就可以享受到北京三级甲等医院的优质医疗资源。
过去，大医院因为集中了优质医疗资源，病患云集，造成看病难；而小医院、社区医院则长年“吃不饱”，门可罗雀，造成医疗资源浪费。如何改变这种旱涝不均的局面？组建医联体就是一种探索：让大医院的医生去基层医院坐诊，从而带动大医院的慢性病人去基层医院康复。
朝阳医院是北京市最早开展医联体服务的三级医院之一，与周边1家三级医院、2家二级医院、7家社区卫生服务中心抱成团，实现医疗资源共享和统筹利用。目前，该医联体运行已一年半，仅去年就下转了760多位患者，而上转的患者只有89人。这说明医联体在一定程度上实现了患者从大医院向基层的分流。
病人为何愿意去小医院
每逢周二下午，在朝阳医院做完手术后，骨科副主任周君琳都赶到八里庄第二社区卫生服务中心为转院患者查房。在社区中心办公室衣帽间，有一个写着周主任的衣帽钩，用来挂她的白大褂。
在301病房，75岁的王毓华前几天从朝阳医院转来。在做右股头置换手术前，主刀医生和骨科主任建议她到社区康复治疗。老人女儿说，开始还有点担心，后来发现在社区康复训练，有大医院医生照顾，踏实多了。如果病情有反复，还能转回去。术后第三天，老人填写了《医疗保险转诊单》，签署同意自行转院书后转入社区医院。
“没事，恢复得很好，做好功能锻炼，两周后就能走了。”周君琳仔细观察老人的伤口，询问病情后说，“我每周都去查房、指导治疗。大医院的专长是治疗，社区的长处是康复，两者结合优势互补，更有利于身体康复。”
长期以来，以三甲医院为代表的大医院总是人满为患，社区医院却门可罗雀。很多慢性重症患者、老年病人，因对社区医院的技术水平、医疗质量不信任，长期滞留大医院。
“我们希望找到一条路，把联盟中基层医疗机构1300张床位盘活，赢取患者对基层医疗的信任。”北京朝阳医院执行院长陈勇说。
这条路就是，三甲医院“包片”社区，专家坐诊社区医院。周君琳等7名副主任医师就多了一个身份——社区卫生中心“责任主任”，接受朝阳医院和所任职社区卫生服务中心双重考核。
呼吸科副主任医师逯勇擅长治疗支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病，负责的是六里屯社区卫生中心。自去年11月起，他每周至少有一天在社区出诊，定期在业务上指导其他社区医生。“除此之外，我还得起到沟通桥梁的作用，既要及时将社区里的重症患者送往朝阳医院治疗，也要鼓励病情稳定的患者回到社区康复。”
陈勇说，目前大多数医疗联盟内，患者都是从基层往上转，下转的康复患者很少。
小医院如何承接分流病人
患者不愿去基层医院，主要担心的是其业务能力。朝阳医院心内科副主任陈牧雷主任医师在十八里店社区卫生服务中心当“责任主任”。刚到社区卫生服务中心出门诊时，他一天就看了3个不稳定心绞痛的患者。社区医生说：“怎么可能一天看3个？我们一年也看不了几个。”
陈牧雷说：“社区医生主要靠心电图判断，患者的心电图表现不典型。但是从症状上看，2名患者心绞痛症状很明显。另一位老先生从挂号室到诊室走了不足50米，就不舒服了。”他对患者进行留院观察，输液后患者症状缓解，嘱咐用急救车将患者转运至医院进行急诊冠状动脉造影。结果证实了陈牧雷的判断。紧急为患者植入了两个支架后，患者转危为安。
如今，朝阳医院派出的7位“责任主任”已开展2014年社区卫生服务中心医务人员的培训计划，规范各种慢病的诊疗行为，提高社区医师的专业诊疗水平。
一些慢病患者回社区，首先遭遇医保难题。朝阳医院属于A类医院，在医保定点医院选择方面不受限制，但是二级医院和社区医院要受医保选择的限制，如果想“下转”继续治疗时，需要另行修改社保卡信息。许多患者就因这层麻烦而直接选择到三级医院就诊。
对此，朝阳医院社区医疗办公室主任胡云岭表示，只要是从朝阳医院向医联体内其他医院转诊的患者，医生在开转诊单的时候会在上面注明“连续治疗”。这样，即使社保没有选定转诊的医院，患者在相应的住院周期产生的费用也纳入报销范围。
另外，北京朝阳医院零差率销售的药品达到1148余种，而社区医院只有519种。尽管年内基层医疗机构药物品种将达到700种，但品种总数仍然只有三甲医院的一半。也就是说，患者虽转到社区就诊，但某些药品仍需去大医院取。
对此，朝阳医院正与医保等部门谈判，期待能给医疗联盟的双向转诊创造畅通的条件。而北京市朝阳区日前取消了二次住院的650元起付线标准，并且增加社区医保药品目录，让慢性病常用药品到社区卫生服务中心就能买到。
大医院为啥愿意把病人转出
在朝阳医院医疗联盟成立之前，八里庄第二社区卫生服务中心的病床使用率为70%左右，目前已经达到100%。记者看到，中心2楼护士站以北的病房以及3楼的病房都用来承接北京朝阳医院康复期病人，整个社区加床20多张，还供不应求。
选派专家社区坐诊以来，朝阳医院今年的门诊量增幅较往年有了明显减缓，平均住院日由以往的9.1天缩短至8.4天，实现了大医院患者向社区分流，人均减少医疗费用1/3，实现医患双赢。
陈勇说，医药没分开之前，医院看病越多挣钱越多。医药分开后，医院没有动力开药了。实行医保总额预付，医院收治病人越多，医疗收入并非同步增多。因此，大医院有动力推进分级诊疗，愿意成立医联体，愿意把慢病控制、康复病人转给社区医院。
而小医院过去长期“吃不饱”，缺乏病人，通过医联体承接来自大医院的康复病人，能增加其收入，自然愿意加入医联体。双赢就此达成。
“只有建设共同的利益，医院之间才能结成一个联合体，唯一的纽带就是利益，而不是行政命令。”陈勇说。
此外，由科室以专业对接的方式合作，能使医联体合作更为深入。比如，在逯勇的努力下，朝阳医院呼吸科与六里屯社区共同进行着国家科技支撑计划课题的子课题研究，并着手建立社区慢阻肺高危人群和患者的电子健康档案。
【链接一】
北京成立“骨科医联体”
为改变“大医院看不上病，小医院看不好病”现状，北京市首家专科“医联体”——北京积水潭医院骨科医联体已成立。为骨科患者打造分级医疗、双向转诊“绿色通道”。
作为国内骨科技术龙头，北京积水潭医院整合全市骨科资源，携手区县16家医院骨科，构建以学科为载体的医联体，缓解城市核心区大医院看病难困境，提高下级医院技术水平。骨科医联体内，跨院预约优先，北京积水潭医院初定为成员医院预留每日出诊骨科专家号源各一个，保证成员医院首诊遇到疑难病症时可直接进行预约挂号。
成员医院之间还建立危重病人转诊绿色通道和检验互认制度。在病人就近抢救，首诊医院对症治疗的同时，成员医院可以请积水潭医院专家来院会诊、手术，避免转院输送病人过程中的危险因素，避免延误抢救时间，实现“技术在跑，而不是病人在跑”。
【链接二】
成都35家医疗机构“合体”
由成都市第五人民医院牵头组建的“成都西部医疗联合体”日前成立。这个由成都35家各级医疗机构组成的联合体将以抱团发展的方式，全力推进分级诊疗，逐步实现70%的常见疾病在基层医院治疗，30%的急症和重症在三级甲等综合医院诊治，从而让医疗资源得到合理分配，居民生病后不用一味去大医院挤。
医联体成员单位，特别是拥有权威专家的单位，将定期抽调专家到基层医院坐诊，如遇到大病重病，将享受医联体内优化诊疗、住院及检查绿色通道，直接转到对口三甲医院就诊。
除了成立医联体，大医院托管小医院在合理分配医疗资源、提升基层医疗能力方面也起到良好的作用。2011年1月，成都市第三人民医院托管蒲江县人民医院。2014年1月，双方签署第二轮托管协议，确定用5年时间将蒲江县医院建设成为“具有三级医院水平的区域医疗中心”。
成都市三医院全面接管蒲江医院的经营管理权后，改组了蒲江医院管理层，委派院长助理担任蒲江医院院长，带领管理团队。同时派出4名医学博士分别担任重症医学科、神经内科、心血管内科、呼吸内科等业务科室主任，全面负责科室管理和医疗技术服务。市三医院先后派遣100余名医疗骨干到蒲江医院坐诊、查房、手术、讲座。
