走进西部县级公立医院，实地感受改革——县级公立医院改革是改政府而非改医院

健康中国health.china.com.cn　时间： 2014-04-28 　 来源： 人民网

　　近日，国家卫生计生委等5部门联合印发了《关于印发推进县级公立医院综合改革的意见》。今年县级公立医院综合改革试点将扩大到1011个县。第一批县级公立医院改革试点单位有哪些问题与经验？4月13日，记者远赴贵州省平坝县人民医院进行实地采访。

　　医改重在政府给力

　　“县级公立医院改革是改政府，不是改医院。”贵州省卫生和计划生育委员会副主任张光奇如是说。

　　作为全国第一批县级公立医院改革试点单位，该省平坝县人民医院的改革也印证了这一点。

　　2011年6月，平坝县人民医院成为贵州省公立医院改革试点。2012年6月，成为国家县级公立医院改革试点。2013年8月，通过省医改办专家组验收。2013年与改革前的2010年相比：门诊人次增幅90%，住院人次增幅51%，药占比下降1.1%。随着医疗服务能力的提升，门诊和住院均次费用大幅提升，但仍低于全国平均水平。

　　在此过程中，平坝县政府调整医院人员工资财政预算拨款比例，从60%提高至80%；补贴医院药品零利润销售损失的30%药品利润；增加人员编制，从150人增加到200人；下放了医院用人自主权，医院科室主任、护士长由医院任命，由县卫生局考核，报人事局备案。此外，还承担了新院区建设的缺口资金统筹工作。

　　加大财政投入，增加人员编制，下放用人自主权，补偿药品零差率的部分补偿……这些都需要政府的大力支持。

　　“医改哪能让卫生局牵头，至少也得是分管发改委的县长统筹。医改要动钱动利益，卫生局的综合协调能力不够，牵不起这个头。”谈到平坝县人民医院改革的经验，张光奇坦言：“县级公立医院改革是改政府，不是改医院。医改所需的配套政策十分庞杂，难度也很大，尤其是在贵州这样的地区，在医疗资源严重不足的情况下，推进改革有很大风险。”

　　绩效改革激发活力

　　“吵了一年零四个月，就为了绩效分配的事。等到不吵了，我还有点不习惯。”朱波是平坝县人民医院的院长，做了20年院长，狠下决心做了绩效改革，却遇到了前所未有的阻力。每次发完工资，都有人跑上门来投诉，他小小的办公室常常“门庭若市”。而那些不上门吵的，大多是那些努力工作的业务骨干。

　　对于这些人，用外科主任周贵军的话来说，“工作更累，但挣得更多。”

　　2010年3月，平坝县人民医院完成事业单位岗位设置管理工作，实现因事设岗，全员聘用。2012年4月，该院进行了绩效分配改革，打破大锅饭，实行“多劳多得”。

　　以外科为例，改革前实行大平均主义，10个人一台手术，平分绩效。现在分成3组，每组又分成主刀、一助和二助。分工不同，责任不同，权重不同。“要按以前平均下来，主刀很辛苦也只是拿500元，现在能拿到2000元。”周贵军说。

　　“以前员工吃大锅饭，体现不了多干多拿，工资差距最多也就几百块钱。业务骨干感到付出得不到收获，做了事情也不得到好处。更多的人觉得吃大锅饭不累，挺好。”朱波说：“现在有了差距，你不想辛苦就少拿点，而那些业务骨干，尤其是年轻的科主任，干劲十足，带动的业务量、效益也随之提升。”

　　然而，绩效改革仅仅是一个小的方面。整个人事制度改革仍存在诸多问题。

　　朱波告诉记者，尽管他们已经做了因事设岗，竞聘上岗，但这只是形式上的岗位管理。“真正的岗位管理是什么？是谁不能胜任岗位，我可以解聘。但现在，解聘后怎么办？他还是编制内的人，还是国家的人，还得给他安排工作，谁也动不了谁。体制改革的问题，牵涉很多利益，我动不了。”

　　正如张光奇所说，省里很多医院都在追求编制，“大家还在挣编制，为什么？因为现在还是根据编制去定预算费用。”

　　尽管平坝县人民医院编制内员工80%由政府承担，朱波还要面临其余20%职工的工资，以及编外150名员工的工资和绩效。

　　资金永远是个难题

　　如果不是试点公立医院改革，平坝县人民医院可能仍处在以前的“落后”中。要设备没设备，要人才没人才。留不住医生，也留不住病人。

　　财务科科长毛翠萍如今仍记得8年前的平坝县人民医院：“那时候条件非常差，很多检查都做不了，我们的检验科想进一台彩超、一台生化仪，没有钱。最后没办法，让医生自己攒钱，加上贷款才勉强够买设备。”

　　据她回忆，当年放射科一台500毫安的X光机需要300万，院里没有钱，就组织15个科室主任透支个人信用卡，通过与银行沟通，免息贷款24个月购买了这台设备。

　　“现在采购大型设备，可以通过政府采购平台，只要报方案通过审批，政府就给安排了。”毛翠萍说，“以前向政府要钱，他们都不高兴。现在会考虑了。”

　　谈到医改的最深体会，毛翠萍说：“最大的变化，是政府观念变了。最大的希望，是继续加大投入。”

　　而这个变化，仍然体现在资金上最多。

　　2009年国家加大对县级公立医院的投入，2011年2月，平坝县人民医院申报的平坝县人民医院建设项目获省发改委批复立项，总投资5300万元，国家项目资金2500万元，省级配套100万元，地方政府统筹解决缺口资金。朱波介绍，目前该工程主体已完工，正进行内部装修。“建成后医院将整体搬迁，将彻底改善医院的住院环境和基础设施。”

　　找准定位“保基本”

　　在采访过程中，记者也发现了这样一个情况。医院习惯了等级定水平，一级医院希望评审二级，二级医院则以三级医院为目标。

　　朱波当了20年的院长，也动过“冲三甲”的心思。

　　由于地处贵安新区，考虑到新区未来可能需要几家三甲医院，朱波就提出了“按照贵安新区重新定位平坝县人民医院”的目标。他提出，确立三甲医院的发展目标，按照三甲医院的目标调整发展战略、调整新医院建设思路、确定人力资源战略、确立学科发展目标。

　　对于这个想法，贵州省卫计委副主任张光奇并不赞同。他认为，在今年3月发布的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》中，国家层面对县级公立医院的定位非常准确：“县级公立医院是公益二类事业单位，是县域内的医疗卫生服务中心、农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，是政府向县域居民提供基本医疗卫生服务的重要载体。”“力争2015年底实现县域内就诊率达到90%左右的目标。”

　　“千万不要想着奔三级甲等去。”张光奇说：“县级医院是‘保基本’的主战场，更多的体现公益性。分级诊疗之后，三甲医院不能做二级医院的事，你有你的定位，你有你的任务。90%病人不出县达到了吗？这个目标并不好实现。不如好好算算账，现在县里外出就医的病人是什么结构，是心血管的病人多，肿瘤的病人多，还是其他的，学科建设也要为调整这个情况而服务，而不是一味参考三甲医院。”

　　当过多年院长的贵州省卫计委医管处副处长安仕海也有同样的感触，以前医院基本上是自我发展，很少有指导和政府支撑，推进公立医院改革扭转了这个局面。按照国家给出的“规定动作”去完成，像平坝县人民医院这样，去做岗位管理、绩效管理、药品零差率、建立上下联动机制，有利于提高服务能力和水平。“平坝病人增长快是因为服务能力的提升。”

　　张光奇特别强调，一定要找准定位，扎实按照规定动作去改革。他指出，“大家都是当医生出来，现在当院长，抓管理。医院的班子里也没有这样的专业管理人才，现在院长更多的是经验管理，医改提出建立现代医院管理制度，怎么建立、怎么管理？管理是一门学问，对院长的培训方面，管理应该作为重点。”

　　近年来，由卫生计生委举办的“走进西部”培训项目——贵州省医院管理干部培训班七期调查显示，在医院管理方面，80%的学员期望“医院管理方面资深专家”授课培训；在必修的管理课程方面，医疗质量管理、信息化建设、人力资源管理、财务管理均获得了70%以上的投票。还有6%的学员提议增加医院绩效管理的培训。这从一个侧面反映出，院长们已不满足基本内容的培训，对于现代医院管理等“订单式”培训内容的需求更为迫切。

　　【编辑：薛勤勤】