北京市人社局：六项自付医疗费二次报销不封顶

健康中国health.china.com.cn　时间： 2014-04-26 　 来源： 京华时报

　　昨天，北京市人社局出台《关于做好城镇居民大病保险工作的通知》，明确参加本市城镇居民医保的4类人将可二次报销6项个人自付的医疗费，包括报销比例以外个人负担部分、起付线以下、封顶线以上医疗费、药品和诊疗项目目录中乙类应先行负担的费用等。人社部门同时强调，只有自付医疗费用才能二次报销，自费医疗费用则不在报销范围之内。

　　□官方发布

　　新政将惠及160万人

　　大病保险报销启动后，将惠及全市160万参保者，可大幅减轻大病患者的医疗负担。其中2013年度本市城镇大病患者预计今年5月底将能拿到大病医保的二次报销费用。

　　今年是大病医保政策实施的第一年，2013年度参保人员享受当年城镇居民基本医疗保险待遇后，个人自付医疗费将按照2012年度本市城镇居民人均可支配收入36469元为起付标准，起付标准以上部分进行二次报销。5月底前报销费用将打入个人参保账户。预计本市2400多名大病患者将受益，再次报销约7000万元，人均报销约3万元。

　　市人力社保局还特别提示参保居民，大病医保依据医保信息系统数据进行报销，就医时请参保居民一定要持卡就医，以确保就医报销数据完整，报销费用准确。同时，参保居民要坚持社区首诊制度，合理就医。

　　此外，在社保卡丢失补换期间，参保居民需留好就医单据，手工报销时，医疗费用也将通过信息系统上传。

　　另外如果参保居民需查询就医报销明细，可到户籍所在地的社保所查询个人医疗费用报销情况。

　　□报销范围

　　4类人纳入报销范畴

　　本市城镇居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度，大病保险报销一年度结算一次。本次出台的大病保险的保障对象是参加本市城镇居民基本医疗保险的人员，主要是四大类人员，包括学生儿童、城镇老年人、无业居民、残疾人等。

　　参保人员享受当年城镇居民基本医疗保险待遇后，个人自付医疗费用（已享受民政部门医疗救助金额做相应扣减）超过上一年度本市城镇居民人均可支配收入（2012年度为36469元）的部分，纳入大病保险支付范围。

　　必须是自付医疗费用

　　本市人社部门强调，目前城镇居民大病保险只能二次报销有关的自付医疗费用，自费医疗费用则不能二次报销。

　　据透露，自付医疗费用是指北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录等三个目录内个人应当按比例负担的医疗费用。

　　自费医疗费用则是指使用目录以外的药品、项目，个人应当负担的医疗费用。

　　大病保险支付范围包括个人先行负担部分以及超封顶线部分，目前自费药、自费项目则均不能报销。

　　6项费用可二次报销

　　据介绍，纳入大病保险报销范围的个人自付医疗费用包括六项。

　　1.城镇居民基本医疗保险基金起付标准以下的医疗费用；

　　2.城镇居民基本医疗保险基金起付标准以上至最高支付限额以下按照比例应当由个人负担的医疗费用；

　　3.检查、治疗项目中使用大型医用设备及单项费用在200元（含）以上应当由个人先行负担的医疗费用；

　　4.基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围中的乙类应当由个人先行负担的医疗费用；

　　5.《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品应当由个人先行负担的医疗费用；

　　6.城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上参照城镇居民基本医疗保险基金支付规定可纳入报销范围的医疗费用以及符合上述3、4、5三项的医疗费用。

　　□报销方式

　　超5万元再报60%不封顶

　　过去由于北京居民医保（包括一老、一小、无业居民）的报销封顶线只有17万元，一些居民一旦得了白血病、恶性肿瘤等大病，医保报销之后家庭还是背负着沉重的医疗负担。一些困难家庭在花满了当年的报销额度之后，自付费用仍然较高，只好暂缓治疗，等待下一年有报销额度之后再继续看病。

　　《通知》明确了大病医保的报销比例，考虑到城镇居民参保者多是老人、孩子、残疾人等特殊群体，所以大病保险报销按照上不封顶的原则设计，城镇居民大病保险实行“分段计算、累加支付”，门诊和住院费用都纳入大病医保的报销范围累计计算，起付线以上累加5万元以内的个人自付医疗费用，由大病保险基金报销50%；超过5万元以上的个人自付医疗费用，由大病保险基金报销60%，不设封顶线。

　　□费用发放

　　每年4月打入参保存折

　　为方便参保者，《通知》明确大病医保患者再次报销医药费时，不用自己申报，由全市医保、社保经办机构通过医保信息系统，自动审核办理，符合大病保险报销条件的参保者只需要等经办机构的通知即可。

　　据介绍，今后各区县医保经办机构将于每年2月15日开始对上一年度大病保险费用进行审核、信息比对、医疗救助扣减等工作。4月，由区县社保经办机构向参保人支付大病保险报销费用。大病报销费用将打入参保人缴费扣款的银行存折中。今年是大病医保政策实施的第一年，2013年度本市城镇大病患者预计今年5月将拿到大病医保二次报销费用。

　　此外，对部分没有缴费存折的参保人，社保经办机构将把报销费用打到参保人户籍所在地社保所，并由社保所通知参保人及时领取。领取时要携带居民身份证或户口本、社会保障卡。

　　□释疑

　　大病保险基金钱从何来？

　　大部分来自财政补助

　　大病保险实行全市统筹，建立大病保险基金。大病保险基金由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨，预计人均筹资标准为1000元，其中财政补贴约为860元，远高于全国平均200元的水平，本市的一年筹资额将超8000万元。这部分钱纳入社会保障基金财政专户，单独核算，专款专用，并按照国家及本市有关规定对基金实施监督管理。

　　大病保险基金结余时，转移至下一年度用于大病保险支出，累计结余达到当年应筹资额度的50%时，由市人社局会同财政局适当降低下一年度大病保险基金划拨比例。大病保险基金入不敷出时，可从当年城镇居民基本医疗保险基金中补入，当年城镇居民医疗保险基金入不敷出时，按照《北京市人民政府印发北京市城镇居民基本医疗保险办法的通知》予以解决。

　　【编辑：薛勤勤】