逃避缴费过度医疗都属欺诈

健康中国health.china.com.cn　时间： 2014-04-24 　 来源： 云南网

　　22日，省人力资源和社会保障厅官网公告，《云南省医疗保险反欺诈管理办法》（以下简称《办法》）5月10日起将实施。

　　医保基金被称为“救命钱”。目前各类医保诈骗现象对基金安全造成严重威胁，因此，医保反欺诈工作一直受到各方关注。此次《办法》将过去很多参保人、缴费单位、定点医疗机构“打擦边球”的行为都明确为欺诈；并明确社会保险、发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政管理部门，将对医保欺诈行为进行防范、调查、处理。

　　欺诈行为

　　逃避缴费过度医疗都是欺诈

　　医保基金征缴环节

　　缴费单位和个人以逃避缴费义务为目的并造成医疗保险基金损失的行为属欺诈。

　　如有些单位为节约成本，伪造、变造社会保险登记证的；不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料的；伪造、变造、故意毁灭与医疗保险缴费有关的账册、材料或不设账册，致使医疗保险缴费基数无法确定的等。

　　医保基金支付环节

　　单位和个人以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的行为属欺诈。

　　如将本人身份证明以及社会保障卡转借他人违规使用的；冒用他人身份证明或社会保障卡违规使用的；伪造或使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费票据的；隐瞒、编造入院的真实原因办理虚假住院的等。

　　定点医疗机构

　　以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的行为属欺诈。

　　如允许或者诱导非参保人以参保人名义住院的；将应当由参保人员自付、自费的医疗费用申报医疗保险统筹基金支付的；提供虚假疾病诊断证明办理住院的；不确认参保人员身份或者病情，将门诊病人挂名住院或者冒名住院的；向参保人提供不必要或者过度医疗服务的；将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的；协助参保人员套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的；擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为；将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施，以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金的；弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金的等。

　　定点零售药店

　　以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的行为属欺诈。

　　如为参保人员变现医保卡内个人账户资金的；为非定点零售药店销售药品，代刷医保卡的；直接或变相刷医保卡销售食品、化妆品、生活用品和其他未纳入医疗保险范围的物品及器材的；参保人员用医保卡购药的价格高于用现金购药价格的；弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险个人账户基金的等。

　　欺诈处理

　　欺诈立案后60日内办结

　　15个工作日内 医保经办机构认为定点医疗机构、定点零售药店或参保人员申请医疗保险待遇时涉嫌欺诈的，应在收到医疗保险待遇申请之日起15个工作日内进行书面核查。

　　5个工作日内 核查后认为欺诈事实存在的，应当在5个工作日内向社会保险行政部门移送相关证据材料，由社会保险行政部门根据相关规定进行查处。

　　60个工作日内 社会保险行政部门对涉嫌医疗保险欺诈的案件，应自立案之日起60个工作日内办结。（情况复杂的，经社会保险行政部门负责人批准可延长30个工作日）

　　举报投诉

　　署名举报最高可奖1万元

　　举报奖励标准

　　此次新规鼓励公民、法人和其他组织对医疗保险欺诈行为进行举报和投诉，并明确了对署名举报人的奖励标准：

　　举报案件涉及金额10000元以下的，奖励500元；

　　举报案件涉及金额10000元至20000元以下的，奖励1000元；

　　举报案件涉及金额20000元至40000元以下的，奖励1500元；

　　举报案件涉及金额40000元以上的，按涉及金额的5%进行奖励，最高奖励额度不超过10000元。

　　新闻链接

　　欺诈行为咋处罚？

　　公民、法人或其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中有欺诈行为的，将根据《保险法》等相关法律法规规定，依法予以处理。

　　有欺诈行为被取消定点资格的医疗保险服务机构，由社会保险行政部门向社会公告。

　　医疗保险反欺诈工作人员在医疗保险反欺诈工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由监察机关依法予以处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　医疗保险反欺诈罚没收入要及时足额缴入同级国库，纳入预算管理，严禁坐收坐支和截留挪用。