窥探心理疏导的秘密
健康中国health.china.com.cn 时间： 2013-11-06 来源： 北京青年报
闵宝权 副主任医师 宣武医院神经内科心身病学组？组建并带领宣武心理俱乐部团队积累了大量的临床心理个案经验？
中华医学会神经病学分会神经心理学和行为医学组委员
在健康和养生受到全民追捧的当下，心理门诊对多数人来说还是个有点儿神秘，有点儿玄的领域。真正的心理诊断和疏导依赖大量的访谈、案例记录和多种心理学技术，远不是我们截取的几个场景可以说清的。但这些生动的定格，或许能引起你关注内心的兴趣；那些初诊患者曾有的疑虑，或许能让你对心理诊疗有个概念。别忘了，健康不仅是身体没病，而是身心两方面的理想状态。
场景一：我怎么会有心理问题？！
每天，辗转了多家医院，手里拎着一沓沓检查单，因头晕、头疼、失眠、心慌、胸闷或全身窜痛，从全国各地赶到宣武医院神经内科的病人很多。“怎么会查不出问题呢？是不是仪器不够先进？我全身上下都不舒服啊！”病人的这种疑惑是闵宝权大夫在门诊中经常遇到的，也是让他钻研心理学的原因之一。“心理问题的躯体化症状可见于任何一个临床亚科目。有的单独存在，有的与器质性病变合并存在。”闵大夫说，挖出让患者感到不适的心理症结往往并不顺利。“我这么多不舒服，您凭什么说不是器质性问题而是功能性的？”“我是来看病的，你问我过去干什么？”“我头疼头晕跟我家庭成员有什么关系？”“你什么意思，难道我的胃病是心理出了问题？”“孩子从小是爷爷奶奶带的，他的心理问题与我俩有什么关系？”种种疑惑甚至抗拒，即使没说出来，也都写在脸上。表现在行动上的多是沉默和否认。
场景二：画图识心理
那么，封堵多年的心路怎样打通？让来访者认同医生的判断是第一步。“请您先画个图吧。”闵大夫让患者画得最多的是“房、树、人”，有时也会根据具体情况，让患者画其他内容。
头晕2年的35岁男患者，做了不少检查都正常，多次按脑供血不足治，效果不理想。闵大夫拟诊功能性的躯体化症状，让他服用抗焦虑药，1个月后明显见效，3个月后自行停药，随即头晕复发。再来时，闵大夫问：“您病前肯定经历过某件不高兴的事。”他说没有，真的没有。“那请您分别画不同时期的自画像吧，小学、中学、大学和现在。”他很认真地画出几个除了大小，其余完全相同的人像。衣服纽扣都是4颗，连头发根数都相同（如上图左一）。闵大夫当下判断他做事讲规矩且有板有眼，可能是发病前某件事打破了他原有的平衡风格，让他如鲠在喉，只是意识层面不再想而已。听到这儿，患者说不知三年前的一件事是否有关。起因是他的担挑因一点儿误会拿起刀要砍他，众人劝阻。他打电话欲报警，妻子把电话摁下了，小姨妹在旁也没说句软话。他回家抱怨数次，妻子劝他都是一家人，也没伤着就算了吧。但此后一年他就出现了莫名头晕。
场景三：空椅子对话疏通心结
治疗中，闵大夫拿来一把椅子，“假设担挑就坐在你对面的椅子上，你有什么话尽管冲他说；想象小姨妹、你的妻子坐在对面，有什么话也可以说出来。”在闵大夫引导下，患者就把他的抱怨、不满痛痛快快倾诉了出来。这次疏导后，患者当下感到某种轻松感，继续服药三个月，经闵大夫同意后逐渐停药。此后5年头晕未再复发。
场景四：心理剧重现经历给你看
闵大夫让一位40岁左右的女性从安排好的十几个人中挑选扮演与她最亲密的人。挑出了演奶奶的、演爷爷的、演老公的、演姑姑的，甚至演她发小的，然后有些无措地站在那儿不知还该有什么角色。“还应该有啊。”在闵大夫反复提示下，她终于想起妈妈。“但她从我小时候就有病，没法带我，所以我跟着奶奶长大。后来父母关系不好，我也不愿回家，就一直跟着奶奶，后来妈妈就去世了……”短短十几分钟，女主角通过站位、动作和简述，重现了她缺少母亲护理的成长经历，以及她对过世奶奶的无限依恋。当她泪流满面地与奶奶扮演者拥抱着诉说自己现状时，闵大夫悄悄拽走了一位在场男士，他才是真正的患者，因不满妻子不要孩子的做法，已出现焦虑、失眠以及头疼头晕等躯体不适。闵大夫希望他看到自己妻子因缺失母爱，不懂也不理解母亲这个角色，畏惧做母亲，从而理解妻子，并减轻他自己的焦虑抑郁。
场景五：沙盘圆梦 疏解孝子丧母痛
在充满童趣的沙盘工具前，60多岁的某企业董事长曾某，放下冷静和理智，摆出脑海里老母百岁大寿的情景。在心理咨询师周湘的专业陪伴下，他真实面对自己弱小和无力的瞬间，完成了孝子在现实中未能完成的情节。后来，周老师让他每天安排20分钟专门回忆母亲，每周大哭一次，边哭边说对妈妈的情感，用固定的哀伤仪式替代经常无序的哭泣和情绪紊乱。每周一次，持续三个月的心理会谈，周老师通过情感理解、不断澄清他持续的痛苦、接纳他所有的感受，使他充分表达了思念和悲伤，释放丧母之痛，接纳自己人性里的弱小。三个月后，他血糖稳定，头晕乏力症状好转，心情趋于平和，不再动辄悲伤哭泣。而此前，曾某因97岁母亲去世，常常泪如泉涌，不敢听人说“妈妈”二字，持续一年头晕、胸闷、疲劳、无力和失眠，多次检查无器质性病变，但血糖指标升高，直至确诊为糖尿病。
新病人常有的8个问号
疑虑：仪器检查一目了然，很客观。但心理诊断会不会太主观？
闵宝权：功能性症状也有其规律，仪器检查一般无法查出，诊断和治疗主要依赖于大夫询问病史和简要查体等临床功力。现实的许多案例给了我们经验和思路的方向，教会了我们如何考虑才最有效率和接近最大的正确性。我们大夫要是无视症状背后的心理因素和生存环境，执着于各种仪器的反复检查，非要查出器质性病因的证据，反而容易走进死胡同，既难以发现真正的病因，也让患者花费了更多的财力和精力。
疑虑：为什么让病人画画？随便画，还是命题画？
闵宝权：一个人意识层面的想法，可以通过文字、语言、眼神、手势和身体姿势等表现出来；潜意识可以通过口误、笔误、无意识动作和做梦等来体现。而画图介于二者之间，可以反映出意识层面未必很自知的东西。绘画能简便快捷地减小患者的防御心，即使不愿说，也能根据画图来求证来访者心理的大体特征，提高识别和诊断效率，同时让患者也大致明了自己的性格和潜在的心理问题，常常有事半功倍之效。一个人只有他的意识和潜意识交流通畅以后，他跟别人才能通畅地交流。如果连自己内在都没有整合好，何谈与他人交流通畅。
常用的画图识心理技术，有“房树人”绘画测试、“自画像”测试、“客厅家庭成员绘画”、“男人、女人、花瓶和狗”等命题式绘画以及“自由联系绘画”测试等。除了不能写生和临摹，可任意发挥。既可个人画图，也可以团体合作画图。
疑虑：除了画图，还有哪些常用的方法？主要目的是什么？
闵宝权：心理咨询有很多技术流派，一个有经验的心理咨询师会根据来访者的个体情况，灵活应用不同技术，打组合拳。比如：浅催眠可快速让人入静放松，也可以了解来访者潜意识里的某些负面情绪和人格意向等，还可以引领来访者获得自信、平和的心态。角色扮演能快速让人明白事情的本源，也能让其讲出心里的关键话或发泄某种负面情绪，学会换位思考等。但无论如何，谈话式访谈仍是心理咨询最基本、最主要和最有效的形式，对成人和高文化水平者可能更有效，尤其是长程心理咨询。针对某些青少年和儿童的心理问题，有时心理访谈的焦点反而应放在其直接抚养人上。
疑问：谈话为什么要专门跟咨询师谈？看病时跟大夫聊聊，或者跟亲朋聊天不管用吗？
闵宝权：医生几分钟或十几分钟的开导也称为劝导，但不是真正意义上的心理疏导。心理疏导应是一系列的，每次以45-60分钟为单元的心理访谈，有一对一的，也有团体形式的。咨询师要尽量站在中立的角度引领来访者去觉察、觉悟、调整和修通，还要为其保守秘密，只有这样，才有可能完成心理咨询或治疗的大体目标。心理咨询对咨询师的心智水平、人文涵养、专业技能、个人专业成长和培训经历以及实践经验要求很高，心智消耗也比较大。因为要高度集中注意力倾听和记录，所以咨询师一天最多接3-5个案例，多了心里就承受不了了。遇到个别有难度或很纠结的案例，咨询师还要找更高级的心理督导师给予自身的心理督导后，才能继续工作。心理疏导比我平时看病要辛苦至少2倍以上。因为几乎每一个心理治疗案例都有很大的挑战性。比如很多来访者心里有抗拒，或有比较重的防御心理，不愿多说，所以开始阶段很难获知关键问题在哪儿。接下来还要考虑如何下手，如何让来访者自己去觉察和领悟，如何调动起他们自身的能量去发现解决问题的钥匙，拿到了钥匙如何去开门等等。有时来访者知道了可以怎么做，但未必敢去尝试，咨询师还要引导来访者找到属于他/她的自信等等。心理咨询和治疗都需要经过学习、考试和认证。现在有证书的心理咨询师很多，但95%没有真正的实践能力，因为他们缺少机会，经验也就无从积累。心理治疗师的认证相对较严，要求有医学背景。无论心理咨询师，还是治疗师，责任不是直接告诉来访者如何去做，而是重在引导来访者做到有效的自我觉察和自醒、有效释放长期沉积在潜意识里的各种负面情绪、打开某些心结；而后是进行自我认知、心态、思维和行为模式的调整；多些自信、自立、平和、淡定；学会自我情绪管理，学会换位思考，尊重他人，最终增进人际关系的有效沟通等。
疑问：心理疏导能代替吃药吗？
闵宝权：心理咨询主要针对心理问题比较轻的来访者，一次或数次均可。比较重的或带有人格问题的，应做心理治疗，而且最好做10-20次或30次以上中长程心理治疗，才能真正见到较好的效果。药物和心理疏导不能相互替代，针对焦虑抑郁失眠和躯体化症状轻的，二者均可独自发挥作用或协同作用；当病症较明显时，应药物为主，心理疏导为辅，二者往往相得益彰。北大六院心理科的丛中教授曾做过救火的比喻，药物好比是水龙头出的水，近水解近火啊！心理疏导的作用是慢慢找出火源。光有药物，没有心理疏导，药效难料；二者结合，治疗效果更好。我接着补充的是，心理疏导不仅要找出火源，还要协助楼房的主人重新修复房子。只不过修与不修，做决定的，以及干得认真与否，干得聪明与否，能否吃苦等，还得靠房子的主人和家庭成员啊。